一、i疾病概述
戈谢病(Gaucher1disease)是由于酸性β-葡糖苷酶(又称为葡糖脑苷脂酶)缺陷，l造成葡糖脑苷脂沉积在单核巨噬细胞系统内形成戈谢细胞，l常累及骨髓、i肝、i脾、i骨骼及神经系统。
【病因和发病机制】
戈谢病为常染色体隐性遗传的酸性β-葡糖苷酶缺陷。酸性β-葡糖苷酶的编码基因位于1q21，l长约7Kb，l含有11个外显子，l已知该基因突变种类繁多，l如N370S、iL444P、i84insG、iIVS2+1，l由此造成酶分子结构发生不同的变异，l酶活性缺陷程度亦不等。基因型不同是临床异质性的分子基础，l不同人种基因型亦不同，l犹太人群中N370S最常见，l中国人最常见L444P。如在Ⅰ型患者，l病情轻重与发病早晚在个体间有很大差异，lN370S突变型纯合子较其杂合子或其他突变型发病晚，l且病情缓和。近年研究发现β-葡糖苷酶尚需与激活蛋白saposin1C结合成复合体后始能充分发挥其降解作用，l少数患者β-葡糖苷酶活性正常，l应考虑可能是sa-posin1C缺陷所致。
【临床表现】
本病有3种不同表现的类型：iⅠ型、iⅡ型、iⅢ型，l其中Ⅰ型最常见。Ⅰ型不同于Ⅱ、iⅢ型，l其脑组织中并无葡糖脑苷脂累积，l可能是因为该型患者的脑组织中尚保留有β-葡糖苷酶同工酶的活性。各型临床特点详见下表。
【诊断和鉴别诊断】
凡临床上有肝、i脾大，l伴贫血，l骨髓、i肝、i脾和淋巴结组织中有成堆泡沫细胞，l可诊断戈谢病.有条件的单位测定β-葡糖苷酶活性、i基因分型对诊断本病及亚型具有决定性意义。戈谢病需与骨髓中见到戈谢样细胞的其他疾病鉴别：i如慢性髓细胞白血病、i特发性血小板减少性紫癜、i慢性淋巴细胞白血病、i恶性淋巴瘤等。
二、i检验诊断
戈谢病的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i组织活检、iβ-葡糖苷酶活性及分子生物学检查，l其中β-葡萄糖苷酶活性及分子生物学检查是临床上诊断戈谢病的最可靠实验检查项目，l但临床上以骨髓检查或组织活检为最实用的确诊性实验室检查项目。
【血常规检查】
详见下表，l贫血呈正细胞正色索性。在疾病后期常有脾功能亢进，l而引起全血细胞减少。网织红细胞常增加。
【骨髓常规检查】
由于骨髓检查常能发现一定数量形态学上具有特异性的戈谢细胞，l所以典型患者通过骨髓检查并结合临床通常能做出确诊性的诊断意见。其骨髓象特征见下表，l戈谢细胞特点见彩图16-1。由于戈谢病可与骨髓纤维化并存，l导致骨髓干抽(即抽不出骨髓液)，l而使骨髓涂片呈“增生减低”，l这就是导致骨髓涂片上戈谢细胞比组织切片上少的主要原因。所以，l对于干抽的患者，l戈谢病的诊断主要依靠组织活检。
在某些疾病的骨髓涂片中也能看到戈谢样吞噬细胞，l如慢性髓细胞白血病、i特发性血小板减少性紫癜、i慢性淋巴细胞白血病、i恶性淋巴瘤、i急性白血病、i多发性骨髓瘤、i骨髓增生异常综合征等等。两者细胞在形态学上较难区别，l但上述疾病中的“戈谢细胞”(称为戈谢样细胞或戈谢样吞噬细胞)一般较少，l这有别于戈谢病。
【细胞化学染色】
①PAS、iACP染色：i强阳性；②POX染色：i阴性；③SBB染色：i阳性或弱阳性。对于细胞形态不典型可选择上述细胞化学染色，l以帮助鉴别细胞。
【组织活检】
包括骨髓、i肝、i脾、i淋巴结的活检，l其切片中可见戈谢细胞呈局限性、i间质性或簇片状分布。在Gomori染色切片上，l可见纤维组织增生。通过组织活检，l通常可做出明确的诊断意见，l尤其适用于骨髓干抽的患者。戈谢样吞噬细胞在活检中呈散在分布，l所以组织活检也有助于戈谢病的鉴别诊断。
【葡糖脑苷脂酶(GC)活性测定】
通常采用外周血白细胞或培养皮肤成纤维细胞进行测定，l最好与患儿双亲同时测定。它是一种可靠的诊断方法，l可用于确诊和产前诊断。Ⅰ型患者β-葡糖苷酶活性为正常人的12％～45％，lⅡ型低于正常人的5％，lⅢ型为正常人的13％～20％。戈谢病患者酶常为正常人的20％以下；但是如果活性正常也不能排除戈谢病的可能性，l因为杂合子患者的GC活性常与正常人低限重叠，l故杂合子患者的测定需要依靠分子生物学检查。
【分子生物学检查】
可用两步法PCR进行DNA分析，l以确定基因突变型，l但是本病基因突变种类繁多，l尚有目前尚未查明者，l因此分析结果正常者亦不能完全排除本病。
【细胞超微结构检查】
电镜检查可见胞质中有特异性的管状脑苷脂包涵体，l此点可与戈谢样吞噬细胞区别。所以，l电镜检查对疾病的诊断也非常有帮助。
【其他检查】
血清酸性磷酸酶活性增加，l其他水解酶如β-氨基已糖酶、iβ-葡萄糖醛酸酶和血管收缩素转换酶亦可增高；X线检查约75％患者可见骨质疏松，l表现为海绵样多孔透明区改变、i虫蚀样骨质破坏、i骨干扩宽、i股骨下端可见扩宽的“三角烧杯样”畸形、i骨皮质变薄等；Ⅱ、iⅢ患者脑CT、iMRI显示大脑皮质萎缩。
从实验室角度来说，l形态学表现典型的戈谢病患者诊断不困难，l依据骨髓常规检查或组织活检，l必要时结合细胞化学染色，l一般均能确诊。有条件的单位可进一步做β-葡糖脑苷脂酶活性测定、i分子生物学检查、i细胞超微结构，l以进一步明确诊断，l但实际上能开展这些检查的单位很少。诊断戈谢病的实验室检查简单流程见图16-2，l但是要注意与伴有戈谢样吞噬细胞增多的其他疾病进行鉴别。