一、i疾病概述
特发性骨髓纤维化(idiopathic1myelofibrosis，lIMF)是一种慢性克隆性髓性疾病，l其特征有：i贫血、i脾大、i外周血中出现异常细胞(包括幼粒细胞、i幼红细胞、iCD34+细胞以及泪滴形红细胞)，l骨髓纤维化和骨髓硬化。
【临床表现】
本病的发病年龄多数在50岁以后，l但发病年龄可以从新生儿开始。在年轻和中年组成人中，l惰性病程的病例可能稍占多数，l但总体特征与老年组类似。约1／4患者在诊断时无明显症状，l很多情况是由于其他无关原因行医学检查时发现。常见的症状通常也是非特异性的，l包括乏力、i疲倦、i气短、i心悸、i体重减轻等，l但食欲减退不明显，l夜间盗汗也不太常见。但在疾病晚期时，l发热、i体重减轻、i夜间盗汗和骨骼疼痛等症状变得相对常见。在初次诊断时，l2／3病例可有肝大发现，l而几乎所有患者根据触诊或影像学检查也明确有脾大。其中，l1／4病例表现为轻度脾大、i半数病例表现为中等度肿大、i1／4病例表现为巨脾。脾大引起左上腹部下坠感，l或脾大引起胃部压迫而导致少量进食即感饱胀。脾梗死或脾周围炎会引起严重左上腹区域疼痛或左肩部放射性疼痛。此外，l有些患者还有发病前的骨髓组织纤维增生、i纤维造血性髓外肿瘤、i颅内或脊髓内硬膜外腔内的髓外造血、i门脉高压、i静脉曲张和肺高压、i骨髓改变等。
【诊断和鉴别诊断】
意大利血液学协会制定了一套诊断标准，l以形态学结合临床资料来区分特发性骨髓纤维化和其他类型的慢性骨髓增殖性疾病及伴骨髓纤维化的骨髓增生异常综合征。这些标准确定了骨髓纤维化形成和骨髓增生、i髓外造血的形态学依据。所有三个标准均符合可以明确为特发性骨髓纤维化，l详见下表。
到目前为止，l特发性骨髓纤维化的诊断仍是依靠证实有三联症的存在，l即骨髓纤维化、i髓外造血和克隆性造血的依据，l并排除了原发性有类似表现的疾病。意大利血液学协会建立的诊断标准只是一个诊断的指南并不能识别所有早期的特发性骨髓纤维化。因此，l在临床实践中还要考虑患者的临床病程，l进行仔细的判断。下表列举了一些常见伴有骨髓纤维化的原发性疾病，l在诊断过程中均要注意逐个排除。
二、i检验诊断
特发性骨髓纤维化的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i组织活检、i细胞化学染色、i影像学检查、i染色体检查及血液生化检查等，l其中骨髓活检是诊断IMF最重要的实验室诊断依据，l其次血涂片观察也是较重要的检查项目。
【血常规检查】
见下表。骨髓纤维化患者贫血一般为中度贫血，l多为正细胞正色素性，l伴有明显出血时，l可有小细胞低色素性贫血，l继发叶酸缺乏时也可有大细胞性贫血，l若伴溶血可出现严重贫血(引起溶血的主要原因有脾亢、i红细胞自身抗体、i红细胞膜象类似PNH对补体敏感等)。网织红细胞计数正常或增加(通常在2％～5％之间)。血涂片中幼红、i幼粒细胞及泪滴形红细胞较易见是骨髓纤维化的最主要特点，l通常幼红比幼粒细胞更多些，l而泪滴形红细胞可出现在每个油镜视野，l因此骨髓纤维化又称为幼红-幼粒性贫血。
由于骨髓纤维化患者的血涂片特点具有一定的特征性,1对诊断该病具有较重要的临床价值，l所以要重视血涂片观察。对于出现上述特点，l结合临床要考虑骨髓纤维化的可能性。对于血小板极度增高的患者要与特发性血小板增多症相区别。
【骨髓常规检查】
多数患者由于骨髓内纤维组织增生、i骨皮质增厚、i骨髓硬化，l易导致骨髓穿刺出现干抽或标本被血液稀释(呈“增生减低”)，l少数患者由于骨质坚硬而无法进针。所以临床上对于骨穿时骨质硬、i并出现干抽的患者，l要考虑到IMF的可能性。在取材满意的骨髓涂片中，l疾病早期其骨髓造血细胞仍增生(特别是巨核细胞)，l但后期显示增生减低(但有时也可见增生骨髓象)。骨髓涂片中，l粒及有核红细胞形态无明显异常，l泪商形红细胞常较易见。有的患者骨髓中浆细胞样淋巴细胞数量增多。
由于骨髓常规检查无特征性的表现，l所以通过骨髓象检查不能做出IMF的诊断。如果怀疑IMF，l患者必须要做骨髓活检，l通过活检～般能明确诊断。
【组织活检】
主要变化为骨髓内纤维组织增生，l肝、i脾、i淋巴结髓样化生，l骨髓病理组织活检是确诊特发性骨髓纤维化最重要的实验室诊断依据。骨髓病理改变常从造血活跃的躯干骨、i四肢近心端开始，l逐渐向四肢远心端发展。根据骨髓中保留的造血组织和纤维组织增生的程度不同，l骨髓病理改变可分为三期，l详见下表。上述三期常在组织病理学检查中常相互重叠，l难以截然分开，l分期主要根据以何种表现占优势。骨髓纤维组织逐渐增生，l组织学上可出现骨髓硬化，l当出现大量的非均匀一致的纤维组织增生.所有的细胞均会下降.但巨核细胞可能异常增生。如果怀疑为特发性骨髓纤维化，l但骨髓中纤维化形成不明显。这时应该换部位行第二次骨髓活检，l这是因为骨髓纤维化分布可能不均一，l一个部位的骨髓纤维化程度有时不能代表全骨髓状况。当骨髓纤维化形成非常严重时，l骨髓总体细胞构成会下降，l但巨核细胞的增生仍保留。
患者脾脏、i肝脏等也出现髓样化生。脾脏的主要病理学特征为；脾窦、i脾索中含有各期幼粒、i幼红及大量巨核细胞，l部分患者可见纤维组织增生及梗死灶；肝脏的主要病理学特征为：i血窦、i汇管区内含有各期幼稚血细胞，l有时可见网状纤维明显增生；淋巴结的主要病理学特征为；由于髓样化生较轻，l淋巴结肿大轻，l镜下可见散在造血灶。
【其他检童】
包括NAP染色、i影像学检查、i染色体检查及血液生化检查等，l详见下表。其中NAP染色、i影像学检查等对疾病的诊断具有一定的意义，l可作为临床常规检查的项目；而染色体、i免疫学检查等也可出现异常，l但对明确疾病诊断意义不大。
从实验室角度来说，lIMF的诊断依靠骨髓组织活检，l其实验室检查简单流程见图17-1。但对于血小板极度增高的患者要注意与特发性血小板增多症鉴别，l白细胞增多者要注意与慢性髓细胞白血病鉴别。