一、i疾病概述

骨髓转移癌(metastic1carcinoma1of1bone1marrow)指髓外组织或器官中的恶性肿瘤转移到骨髓内，l导致骨髓造血功能障碍。

【病因】

其常见的原发肿瘤为乳腺癌、i前列腺癌、i肺癌、i肝癌、i冒痛、i食管癌等，l儿童以神经母细胞瘤为多见。由于正常骨髓组织被肿瘤组织替代，l致骨髓正常造血功能衰竭，l部分患者存在髓外造血。

【临床表现】

与原发病有关，l但一般均有骨痛、i发热、i消瘦、i贫血、i出血等表现。其中骨骼疼痛常较突出，l可有病理性骨折。肝、i脾、i淋巴结肿大，l此外有的患者由于高钙血症引起昏迷、i免疫低下继发感染等等。

【诊断和鉴别诊断】

骨髓转移癌的诊断要点见下表，l此外还要结合其他检查查找恶性肿瘤的原发病灶。本病的实验室检查具有特异性，l所以不会与其他疾病混淆，l但是有时需与恶性淋巴瘤骨髓侵犯、i急性白血病等加以鉴别。

二、i检验诊断

骨髓转移癌(瘤)的实验室榆查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i组织活检、i肿瘤标志物检查等，l其中骨髓常规检查是诊断骨髓移癌(瘤)最重要的实验室检查手段，l但不能确定原发灶。

【血常规检查】

红细胞数和血红蛋白量常减少，l血小板数减少或正常，l白细胞数减少、i正常或增多，lMCV、iMCHC、iMCH常正常。血涂片白细胞分类时可见粒细胞核左移(即中性杆状核粒细胞比例增加，l甚至出现幼粒细胞)，l有时可见幼红细胞。当恶性肿瘤发生转移时，l一般血涂片中找不到癌(瘤)细胞，l只有恶性肿瘤的晚期发生广泛转移时，l血涂片中才可见癌(瘤)细胞。但罹患小圆细胞肿瘤的儿童，l尤其是神经母细胞瘤、i横纹肌肉瘤、i成神经管细胞瘤时，l血涂片内就易检出癌(瘤)细胞。网织红细胞计数常轻度增加，l绝对值减少。

【骨髓常规检查】

多数表现为“增生减低”(可能是由于骨髓中肿瘤细胞大量增生，l骨髓液黏稠而较难被抽吸所致)，l少数表现为增生活跃或明显活跃(如神经母细胞瘤)。低倍镜下常易见数量不等、i成堆的转移癌(瘤)细胞，l少数呈散在分布；神经母细胞瘤骨髓转移时，l典型者成堆的神经母细胞呈菊花状排列。转移癌(痛)细胞形态因原发肿瘤病理类型不同而不同，l其胞体常明显大小不一，l(多数大)，l边缘常不规则、i不清晰；浆量多少不一，l呈深蓝色、i淡蓝色或淡红色，l可有空泡；胞核不规则、i圆形或椭圆形，l胞核大小不一(多数大)，l为单核、i双核、i多核、i不规则核，l核染色质细致，l核仁常大而清楚。如为腺痛转移，l常有胞体大小较一致、i核形较规则、i胞质丰富等特点，l见彩图23-1。有的癌(瘤)细胞非常容易破损，l推片时易被推破，l故涂片上易检出裸核簇或单个裸核。个别神经母细胞瘤骨髓转移时，l细胞以散在分布为主，l从细胞形态学上与急性白血病(如急性髓细胞白血病、i急性淋巴细胞白血病等)很相似，l所以要注意两者鉴别，l但有时很难鉴别，l需要结合临床及其他检查。

骨髓中找到转移癌(瘤)细胞即可确诊为骨髓转移癌，l但通过骨髓检查不能确定癌(瘤)细胞的原发灶。骨髓转移癌(瘤)细胞形态特点取决于原发灶病理类型。怀疑骨髓转移癌的标本要观察所有送榆的涂片，l尤其是血膜的边缘部位。由于恶性肿瘤骨髓转移者，l做骨髓穿刺时常有干抽现象，l一个穿刺部位未找到癌(瘤)细胞不能排除骨髓转移可能性，l须多部位穿刺。有时骨髓中非造血细胞、i造血细胞也成堆分布，l因此要注意观察、i鉴别，l而不要将它们误认是转移(瘤)细胞。

【细胞化学染色】

①POX染色：i转移癌(瘤)细胞呈阴性；②PAS染色：i通常呈阳性，l尤其足腺癌，l常呈强阳性。这两种细胞化学染色结果对骨髓转移痛(瘤)无特异性，l但对于形态学不典型的患者有辅助意义。如癌(瘤)细胞呈散在分布为主者，l要注意与急性髓细胞白血病等鉴别，l必要时加做酯酶染色。

【组织活检】

骨髓活检显示骨髓转移癌的浸润呈局灶性或弥散性，l基质内常有网硬蛋白和胶原蛋白纤维增生，l癌(瘤)细胞与基质的比例不一，l当骨髓转移伴严重骨髓纤维化时，l常合并骨硬化。由于骨髓穿刺常“干抽”，l骨髓活检有助于诊断.发现转移癌细胞，l多部位骨髓活检可提高诊断率。如同时有其他组织的浸润，l那么相应组织的活检显示有痛(瘤)细胞浸润。

【肿瘤标志物检查】

通过一系列的肿瘤标志物检查可筛选出何种恶性肿瘤的可能性。

【其他检查】

血清碱性磷酸酶升高，l血钙、i磷水平升高等；通过影像学检查(包括X平片、iCT、iMRI)可发现骨质破坏、i骨硬化，l这对疾病诊断也很重要。

从实验室角度来说，l骨髓转移癌(瘤)的诊断不困难，l通过骨髓常规检查一般均町明确诊断，l必要时结合骨髓活榆、i细胞化学染色，l骨髓转移癌(瘤)的实验室检查简单流程见图23-2。但要排除急性髓细胞白血病等疾病的可能。