一、i疾病概述

骨髓坏死(bone1marrow1necrosis，lBMN)指造血的骨髓组织和基质大面积坏死，l它是一组临床综合征而非独立的疾病。

【病因】

见于骨髓转移癌、i急性白血病、i恶性组织细胞病、i恶性淋巴瘤、i多发性骨髓瘤、i骨髓纤维化、i感染性疾病、i嗜酸性粒细胞增多症、i弥散性血管内凝血、i肾衰竭或药物不良反应所致等。

【临床表现】

除原发病的临床表现外，l主要表现为骨痛、i发热、i出血和黄疸，l肝、i脾、i淋巴结可肿大。其预后较差，l由于初始表现不典型，l易误诊或漏诊。

【诊断和鉴别诊断】

骨髓坏死目前无统一的诊断标准，l据文献报道，l本症应包括下表的特点。要注意与骨髓涂片固定不佳所致的细胞溶解加以鉴别。

二、i检验诊断

骨髓坏死的实验窒检查包括血常规检查、i骨髓常规榆查、i骨髓活检、i细胞超微结构检查、i放射性核素及核磁共振检查等，l其中骨髓榆查或骨髓活检是最重要的实验诊断依据。

【血常规检查】

红细胞数、i血红蛋白量和血小板数减少，l白细胞数减少或增多，l血涂片分类时常可见幼粒及幼红细胞。

【骨髓常规检查】

骨髓检查是确诊本症的最重要的依据之一。多部位骨髓穿刺涂片可以满足临床诊断，l部分则需要骨髓活检。骨髓穿刺常“干抽”，l骨髓液外观呈深棕色、i灰暗色或果酱样等，l可有臭味。骨髓增生程度不一，l一般为增生减低或增生极度减低，l白血病伴有骨髓坏死者呈增生明显活跃或极度活跃。

骨髓涂片中有核细胞轮廓均不清，l胞膜及胞核呈崩解状或溶解状，l胞核嗜碱性增强，l细胞问布满嗜酸性物质(大小不等的颗粒)，l有的细胞可见核固缩、i核破裂、i核溶解，l细胞周围由无定形的嗜酸性物质所填充，l见彩图23-3。严重时仅见模糊不清的细胞及大量颗粒状物质沉淀，l其细胞结构无法辨认，l因此无法判定细胞系列。若能见到形态较完整的细胞多数为中性成熟粒细胞和中幼红细胞，l有时还可见粒细胞毒性改变。

由于骨髓坏死出现在多个部位，l且与正常骨髓相互交错，l故有时需多部位穿刺才能明确诊断。对于骨髓坏死病例应动态观察病情，l当出现血象异常时，l应及时进行骨髓检查，l以除外是否发生白血病。该机理可能与骨髓坏死后髓内发生强烈反应导致克隆突变有关。有文献报道骨髓坏死修复后发生白血病的病例。

【骨髓活检】

确诊本症最重要的依据之一，l骨髓活检还可以判断骨髓坏死范围，l典型者呈现大量胶状物质并包绕着变形、i坏死的细胞。骨髓坏死累及的范围大小不一，l有的仅累及少数细胞，l大者可占整个活检标本。坏死表现为嗜伊红染色，l呈颗粒状，l重者表现为嗜伊红均质片状，l有的细胞轮廓还隐约可见，l严重者支架亦受影响。有些病例在坏死周围可有细胞反应，l有的边缘区可见到渐进性坏死表现。根据坏死的程度及范围可以分为三级，l详见下表。

【细胞超微结构检查】

镜下完整的有核细胞极度减少，l仅见少数成熟的红细胞及无结构细胞。根据细胞破坏的程度将它分为两种：i①完全溶解破坏的细胞：i细胞结构不清晰，l胞膜破坏，l胞核固缩；②部分溶解破坏的细胞：i胞膜结构不完整，l细胞器部分消失，l少数分布的线粒体中嵴排列紊乱，l甚至泡化，l颗粒较多，l可见少数粗面内质网及核糖体，l核不规则，l以染色质为主，l在核周边有板块形成，l核孔增多。坏死细胞也有三级分类法，l洋见下表。光镜下大量溶解状态的细胞是本病诊断的主要依据，l而超微结构及细胞化学染色过氧化物酶阴性、i脱氧核糖核酸阴性或阳性有助于鉴定坏死细胞的等级和活性。

【其他检查】

可见血清乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶增高，l碱性磷酸酶(ALP)、i尿酸、i总胆红素、i直接胆红素、iALT、iAST、i肿瘤坏死因子等增高，l但这些对诊断均无特异性。

从实验室角度来说，l骨髓坏死的诊断不困难，l通过骨髓常规检查或骨髓活检一般均可明确诊断，l必要时再结合其他检查，l但是要注意涂片染色时固定不佳所致的有核细胞大片溶解。骨髓坏死的实验室检查简单流程见图23-4。