一、i疾病概述
疟疾(malaria)是由疟原虫引起、i经按蚊叮咬传播的传染病，l临床上以间歇发作的寒战、i高热、i出汗、i贫血和脾大为特点。
【病因和流行病学】
寄生于人体的疟原虫有四种：i间日疟原虫、i恶性疟原虫、i三日疟原虫和卵形疟原虫，l我国以前二种为常见。其流行病学特点见下表。
【发病机制】
疟疾发作是由疟原虫的红细胞内裂体增殖引起，l裂殖体发育成熟、i破裂，l裂殖子、i疟原虫代谢产物及红细胞碎片进人血流，l引起寒战、i高热。各种疟原虫裂殖体成熟时间不一致，l因而临床发作岗期也不同，l且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，l易致内脏损害。贫血与疟原虫寄生在红细胞内破坏红细胞、i脾吞噬功能增强、i疟原虫抗原抗体复合物作用等因素有关。
【临床表现】
多数患者起病急，l周期性和间歇性发作是其特点，l典型发作可分三阶段：i发冷期、i发热期及出汗期，l详见下表。感染原虫种类、i量的不同，l人体免疫力的差异，l感染方式的不同均可导致潜伏期的不同，l如间日疟10～20d，l恶性疟10～14d。临床上主要表现为：i脑型、i胃肠型、i过高热型及黑尿热几种类型，l各型特点详见下表。
【诊断和鉴别诊断】
疟疾的诊断标准见下表。疟疾主要应与败血症、i钩端螺旋体、i伤寒、i副伤寒、i急性血吸虫病、i脑型疟疾、i流脑、i中毒性痢疾、i急性溶血性贫血(指黑尿热)等进行鉴别。
二、i检验诊断
疟疾的实验室检查包括血常规检查、i外周血涂片找疟原虫、i骨髓常规检查、i免疫学检查及分子生物学检查，l其中骨髓涂片或外周血涂片中找到疟原虫是确诊疟疾最主要的实验室检查依据。
【血常规检查】
红细胞数、i血红蛋白量在疟疾多次发作后可下降(疟原虫寄生红细胞内而直接破坏红细胞所致)。白细胞增加、i正常或偏低；发热早期白细胞常增高，l中性粒细胞增高达94％，l多伴有轻度核左移现象，l并有嗜酸性粒细胞减少。血小板数正常或减少。原虫血症清除后，l血象很快恢复正常。慢性疟疾患者单核细胞及淋巴细胞增加明显。血涂片检查，l常可在红细胞内找到疟原虫，l找到任何期疟原虫即可明确诊断。但是由于临床上血常规检查的显微镜复检率低、i检验人员剥疟原虫的认识不足、i片中虫体少(如初发患者、i发作间歇期及已有部分免疫力的患者)等原因，l临床上易造成漏诊、i误诊。因此，l直接送血涂片或血找疟原虫可大大提高疟原虫的检出率。
【外周血涂片找疟原虫】
临床上怀疑为疟疾或除外疟疾时，l可直接做此项检查，l它是确诊疟疾(包括虫种的诊断)的最重要的实验检查手段之一。
根据疟原虫的发育过程分为四期：i环形体(又称为早期滋养体)、i滋养体、i配子体及裂殖体。疟疾患者的血涂片中可见四期、i三期、i两期或只有一期疟原虫，l其中以环形体最为常见，l找到任何一期疟原虫即可诊断疟疾，l并可根据其形态及临床表现可确定虫种，l四种疟原虫的主要特点见下表，l其中以间日疟原虫最常见。恶性疟疾滋养体期的患者血涂片中，l很少见到大滋养体及裂殖体。疟原虫的原虫的虫体在瑞特染色下的主要结构包括：i①胞质呈蓝色；②胞核呈红色；③疟色素阜棕褐色。
一般而言常见的三种疟原虫在任何时间采血均可能查到疟原虫，l但为了提高检出率，l可考虑在适当时间采血。间日疟或三日疟以疟疾发作后数小时至10余小时采血较好，l而恶性疟则以发作时采血为宜。此时的疟原虫已发育至晚期滋养体，l疟原虫虫体大，l疟色素已形成，l受染红细胞也出现变化，l有利于原虫的检出。对无法选择采血时间，l常规血液榆查未查到原虫，l而又疑似疟疾的患者，l可用1％麻黄素或0.1％肾上腺素0.1ml皮下注射，l15分钟、i30分钟和60分钟采血，l可以查到较多的疟原虫。
标本采集有两种途径：i①采末梢血：i直接涂片；②采血常规的血后直接送检或制备血涂片3～5张后送检。血涂片的制备分为：i薄血膜、i厚血膜检查两种，l临床上现在一般采用薄血膜检查。薄血膜检查的涂片制备：i主要就是血膜制备应薄些(即推片与玻片的角度应小些)，l其他制备要求同一般的血涂片。血膜薄的涂片在显微镜下的可见红细胞不重叠，l这有利于观察红细胞内疟原虫的形态及虫种的鉴别。将血涂片瑞特染色后，l在油镜下进行观察，l该方法的灵敏度可达原虫1个／1016RBC。
血涂片检查有时会导致漏诊、i误诊。因此，l怀疑疟疾的患者一次检查阴性不能排除其可能性，l而应多次复查，l必要时骨髓检查其有无疟原虫。为了使传染病得到有效的控制，l对于实验室检查诊断为疟疾的患者，l应要求患者持含有疟原虫的片子到当地疾病控制中心确认后才能服用抗疟疾药物。
【骨髓常规检查】
对于不明原因发热的患者，l应常规做该项检奄，l由于疟原虫也寄生在骨髓中的红细胞内，l因此在骨髓涂片的红细胞内也能找到疟原虫，l因此骨髓检查也是确诊疟疾最重要实验室检查手段之一，l而且骨髓疟原虫的检出率高于外周血涂片，l见彩图23-5。疟疾骨髓象的主要特点为：i有核细胞增生活跃或明显活跃，l粒红比常下降；红系增生(红细胞被疟原虫寄生而破坏所致的代偿)，l幼红细胞形态无明显异常，l成熟红细胞中有疟原虫感染.多染性红细胞常较易见；粒系、i巨系常无明显异常。
【血清学检查】
主要用于流行病学的检查。在临床上与血涂片检查相结合，l也有助于疟疾的诊断。血清学检查包括抗体和抗原的榆查。①特异性抗体测定：i抗体一般在感染后2周左右出现，l4～8周达高峰，l以后逐渐下降可用ELISA法和间接免疫荧光法测定疟原虫特异性IgG、iIgM、iIgA抗体，l这两种方法操作简便，l特异性好、i敏感，lIgG抗体比原虫血症出现晚一周左右，l对临床意义不大，l但对于多次发作而原因又不明的患者，l测定抗体有助于诊断。IgM抗体产生较早，l但对疟疾复发及内脏受损的患者，l均可再次增高，l难以作为初发病的诊断指标。②抗原的测定：i目前所用的方法有ELISA、i放射免疫试验、i试纸条(dipstick)等，l受染的红细胞及血清中含有疟原虫或其裂解过程中释放的可溶性抗原(分为R、iL、is三种抗原)，l经抗疟治疗后S抗原仍可持续1～3周。测定抗原能更好的说明受检对象是否有活动性感染，l其缺点之一是不能观察原虫的形态。
【分子生物学检查】
可用PCR、i核酸探针杂交测定疟原虫基因，l此法具有快速、i灵敏度高、i客观的优点，l与形态学结合具有较高的诊断价值。由于l艋床上疟疾不多见，l且通过形态学检查基本能明确诊断，l所以上述血清学检查及分析生物学检查在临床上开展不多。
从实验室检查角度来说，l只要临床医生考虑到此病，l检验人员具有该方面的知识，l疟疾的诊断并不困难。因为显微镜下，l在骨髓涂片或血涂片的红细胞中如果能找到疟原虫即可明确疟疾的诊断，l而且通过各期疟原虫形态的观察可区分疟疾的虫种。