黑热病

一、i疾病概述

黑热病(kala-azar)又称内脏利什曼病,l是杜氏利什曼原虫引起的、i由白蛉传播的地方性传染病。杜氏利什曼原虫的无鞭毛体寄生在肝、i脾、i骨髓、i淋巴结等器官的巨噬细胞内,l引起长期不规则发热、i进行性肝脾大、i消瘦、i全血细胞减少。

【病因和流行病学】

杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病,l经白蛉传播,l根据传染源的不同,l在流行病学上分为三种类型,l即人源型、i犬源型和自然疫源型。黑热病的流行病学特点见下表。

【发病机制】

白蛉叮刺患者或动物,l无鞭毛体进入蛉胃,l发育成熟具有感染力,l再叮刺动物或人,l无鞭毛体侵入人体,l在巨噬细胞内繁殖,l使巨噬细胞大量增生、i破坏,l引起脾、i肝、i淋巴结肿大,l其中脾大最为常见(导致血细胞在脾内遭到大量破坏)。骨髓中无鞭毛体在单核-巨噬细胞内也大量繁殖。

【临床表现】

起病缓慢,l潜伏期一般3~8个月,l脾、i肝、i淋巴结肿大,l其中脾大显著,l可伴脾功能亢进,l后期因网状纤维和结缔组织增生而变硬。患者长期不规则发热,l中毒症状不明显;营养不良、i皮肤干燥、i色素沉着,l晚期出现贫血、i出血症状。有些患者表现为皮肤型、i淋巴结型黑热病。

【诊断和鉴别诊断】

本病的诊断标准见下表。黑热病还需与伤寒、i疟疾、i结核、i淋巴瘤等长期发热、i脾大的患者进行鉴别。

二、i检验诊断

黑热病的实验室检查包括血常规检查、i病原体检查(包括涂片法、i培养法和动物接种法)、i免疫学检查及分子生物学检查,1其中最重要是涂片法找利杜小体,l找到利杜小体即可明确诊断。

【血常规检查】

多数患者表现为全血细胞减少,l这主要因患者脾功能亢进,l使血细胞在脾内遭到大量破坏所致。患者白细胞数在疾病的早期即表现为减少,l目随着病情进展而越发下降,l多在(1.5~3.0)×109/L间,l晚期可<1.0×109/L,l出现中性粒细胞缺乏,l嗜酸性粒细胞也减少或消失,l淋巴细胞和单核细胞比例相列增加。继而红细胞数及血红蛋白量中度下降(免疫溶血电是产生贫血的重要原因),l血小板数量也减少,l多在(40~80)×109/L。

【病原体检查】

包括涂片法、i培养法及动物接种法,l以涂片法为常用的方法,l由于培养法和动物接种法操作繁琐、i所需时间长等缺陷,l所以临床上很少开展。涂片法包括骨髓常规检查、i淋巴结穿刺检查、i脾脏穿刺检查,l其中骨髓常规检查是最为常用的方法,l如果涂片中的吞噬细胞内见到利杜小体即为阳性结果。

1.涂片法:i

(1)骨髓常规检查:i按照骨髓涂片常规检查方法进行染色后,l在油镜下观察。此法简便、i快速的优点,l原虫的检出率为80%~90%之间,l但是由于检验人员缺乏对利杜小体的认识或利杜小体少而漏诊。利杜小体分为有鞭毛体和无鞭毛体,l无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖,l使巨噬细胞大量破坏和增生,l所以主要寄生在肝、i脾、i骨髓、i淋巴结等器官。无鞭毛体在瑞特染色下的形态学特点为:i胞体卵圆形,l大小约(2.9~5.7)μm×(1.8~4.0)μm;胞质呈淡蓝色或淡红色;核呈红色或淡紫红色且较大;动基体呈紫红色、i较小而位于核旁。黑热病患者的骨髓象特点为:i骨髓增生活跃或明显活跃,l粒红比正常或下降,l浆细胞增加,l巨噬细胞内可见大量利杜小体,l有时单核细胞、i粒细胞也可见利杜小体(彩图23-6)。仔细观察涂片,l往往还可见散在细胞外的利杜小体。

(2)淋巴结穿刺:i应选取表浅、i肿大者进行穿刺。一般均选择腹股沟部位,l其他部位的淋巴结如肿大,l亦可用作穿刺。原虫的检出率低于骨髓,l其检出率为46%~87%。

(3)脾脏穿刺:i原虫的检出率最高,l可达99%.但不安全,l一般少用。

2.培养法 在严格的无菌操作下,l把抽吸到的骨髓、i淋巴液注入培养基内,l或切取皮肤黑热病患者的小块皮肤组织投人三恩基内,l置22~24℃温箱内培养,l15天后用白金耳取少量培养液置显微镜下检查,l如查见利什曼原虫的前鞭毛体,l则判为阳性结果,l即可确定诊断。

3.动物接种法11穿刺物接种于易感动物(如BALB/c小鼠、i地鼠等),l1~2个月后取肝、i脾作印片或涂片,l瑞特染液染色,l镜检,l找到即为阳性结果。

【原虫免疫学检查】

包括原虫抗原和抗体的测定,l主要用于辅助黑热病的诊断和流行病调查,l其中抗体检查是目前通用检查中的主流。

1.抗体测定 包括间接荧光抗体试验、i聚氯乙烯薄膜快速ELISA、i间接血凝试验等,l所用的标本一般为患者血清,l如患者存在抗体,l其结果呈阳性反应。

(1)间接荧光抗体试验(IFA);如婴、i幼儿患者因采血不便,l也可用滤纸干血滴法。该方法较敏感,l可较早发现患者,l也可用于测定既往感染,l宜在流行病学调查中推广和应用。

(2)聚氯乙烯(PVC)薄膜快速ELISA:i此法快速,l为临床怀疑而骨髓穿刺阴性的患者提供较可靠的辅助诊断,l也可用于流行病学调查。

(3)间接血凝试验(IHA):i测定出的抗体属于IgG.在体内维持时间长,l患者治愈后仍可呈阳性反应。

2.抗原测定:i包括单克隆-抗原斑点试验(McAb-AST)、i酶标记单克隆抗体斑点ELISA直接法(McAb1dot-ELISA),l目前最常用的是McAb-AST。McAb-AST法阳性率检出率可达97%,l具有简便、i敏感、i特异、i能快速诊断等特点。

【分子生物学检查】

目前常用方法有PCR、iDNA杂交等方法测定黑热病取得较好的效果,l敏感性、i特异性高,l但操作较复杂。目前使用的一种纤维素试纸法(Dipstick),l是采用利什曼原虫类kinesin基因中的39氨基酸的重组基因片断产物rk39为抗原,l制备成Dip1stick试纸条,l阳性反应出现蓝色条带,l其特异性和敏感性均较高,l本试验的阳性结果与骨髓穿刺、i培养的符合率达100%,l测定黑热病患者的血清或全血阳性率可达95%,l而且此法具有携带方便、i操作易行、i无需任何特殊设备等优点,l特别适合用于大规模现场流行病调查。

【其他检查】

血浆球蛋白显著增高、i清蛋白减少、i白球比倒置,l球蛋白沉淀试验、i醛凝试验、i锑剂试验多呈阳性,l但这些试验均缺乏特异性,l而无助于疾病的诊断。

从实验室检查角度来说,l只要认识和杜小体,l通过形态学检查,l该病的诊断一般不难。各种穿刺液找到利杜体是该病的确诊依据,l免疫学检查起着辅助诊断的作用。但由于该病临床上很少见,l检验人员对利杜小体的认识不足等,l而很容易导致漏诊、i误诊。