一、i疾病概述

黑热病(kala-azar)又称内脏利什曼病，l是杜氏利什曼原虫引起的、i由白蛉传播的地方性传染病。杜氏利什曼原虫的无鞭毛体寄生在肝、i脾、i骨髓、i淋巴结等器官的巨噬细胞内，l引起长期不规则发热、i进行性肝脾大、i消瘦、i全血细胞减少。

【病因和流行病学】

杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病，l经白蛉传播，l根据传染源的不同，l在流行病学上分为三种类型，l即人源型、i犬源型和自然疫源型。黑热病的流行病学特点见下表。

【发病机制】

白蛉叮刺患者或动物，l无鞭毛体进入蛉胃，l发育成熟具有感染力，l再叮刺动物或人，l无鞭毛体侵入人体，l在巨噬细胞内繁殖，l使巨噬细胞大量增生、i破坏，l引起脾、i肝、i淋巴结肿大，l其中脾大最为常见(导致血细胞在脾内遭到大量破坏)。骨髓中无鞭毛体在单核-巨噬细胞内也大量繁殖。

【临床表现】

起病缓慢，l潜伏期一般3～8个月，l脾、i肝、i淋巴结肿大，l其中脾大显著，l可伴脾功能亢进，l后期因网状纤维和结缔组织增生而变硬。患者长期不规则发热，l中毒症状不明显；营养不良、i皮肤干燥、i色素沉着，l晚期出现贫血、i出血症状。有些患者表现为皮肤型、i淋巴结型黑热病。

【诊断和鉴别诊断】

本病的诊断标准见下表。黑热病还需与伤寒、i疟疾、i结核、i淋巴瘤等长期发热、i脾大的患者进行鉴别。

二、i检验诊断

黑热病的实验室检查包括血常规检查、i病原体检查(包括涂片法、i培养法和动物接种法)、i免疫学检查及分子生物学检查,1其中最重要是涂片法找利杜小体，l找到利杜小体即可明确诊断。

【血常规检查】

多数患者表现为全血细胞减少，l这主要因患者脾功能亢进，l使血细胞在脾内遭到大量破坏所致。患者白细胞数在疾病的早期即表现为减少，l目随着病情进展而越发下降，l多在(1.5～3.0)×109／L间，l晚期可<1.0×109／L，l出现中性粒细胞缺乏，l嗜酸性粒细胞也减少或消失，l淋巴细胞和单核细胞比例相列增加。继而红细胞数及血红蛋白量中度下降(免疫溶血电是产生贫血的重要原因)，l血小板数量也减少，l多在(40～80)×109／L。

【病原体检查】

包括涂片法、i培养法及动物接种法，l以涂片法为常用的方法，l由于培养法和动物接种法操作繁琐、i所需时间长等缺陷，l所以临床上很少开展。涂片法包括骨髓常规检查、i淋巴结穿刺检查、i脾脏穿刺检查，l其中骨髓常规检查是最为常用的方法，l如果涂片中的吞噬细胞内见到利杜小体即为阳性结果。

1.涂片法：i

(1)骨髓常规检查：i按照骨髓涂片常规检查方法进行染色后，l在油镜下观察。此法简便、i快速的优点，l原虫的检出率为80％～90％之间，l但是由于检验人员缺乏对利杜小体的认识或利杜小体少而漏诊。利杜小体分为有鞭毛体和无鞭毛体，l无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，l使巨噬细胞大量破坏和增生，l所以主要寄生在肝、i脾、i骨髓、i淋巴结等器官。无鞭毛体在瑞特染色下的形态学特点为：i胞体卵圆形，l大小约(2.9～5.7)μm×(1.8～4.0)μm；胞质呈淡蓝色或淡红色；核呈红色或淡紫红色且较大；动基体呈紫红色、i较小而位于核旁。黑热病患者的骨髓象特点为：i骨髓增生活跃或明显活跃，l粒红比正常或下降，l浆细胞增加，l巨噬细胞内可见大量利杜小体，l有时单核细胞、i粒细胞也可见利杜小体(彩图23-6)。仔细观察涂片，l往往还可见散在细胞外的利杜小体。

(2)淋巴结穿刺：i应选取表浅、i肿大者进行穿刺。一般均选择腹股沟部位，l其他部位的淋巴结如肿大，l亦可用作穿刺。原虫的检出率低于骨髓，l其检出率为46％～87％。

(3)脾脏穿刺：i原虫的检出率最高，l可达99％.但不安全，l一般少用。

2.培养法　在严格的无菌操作下，l把抽吸到的骨髓、i淋巴液注入培养基内，l或切取皮肤黑热病患者的小块皮肤组织投人三恩基内，l置22～24℃温箱内培养，l15天后用白金耳取少量培养液置显微镜下检查，l如查见利什曼原虫的前鞭毛体，l则判为阳性结果，l即可确定诊断。

3.动物接种法11穿刺物接种于易感动物(如BALB／c小鼠、i地鼠等)，l1～2个月后取肝、i脾作印片或涂片，l瑞特染液染色，l镜检，l找到即为阳性结果。

【原虫免疫学检查】

包括原虫抗原和抗体的测定，l主要用于辅助黑热病的诊断和流行病调查，l其中抗体检查是目前通用检查中的主流。

1.抗体测定　包括间接荧光抗体试验、i聚氯乙烯薄膜快速ELISA、i间接血凝试验等，l所用的标本一般为患者血清，l如患者存在抗体，l其结果呈阳性反应。

(1)间接荧光抗体试验(IFA)；如婴、i幼儿患者因采血不便，l也可用滤纸干血滴法。该方法较敏感，l可较早发现患者，l也可用于测定既往感染，l宜在流行病学调查中推广和应用。

(2)聚氯乙烯(PVC)薄膜快速ELISA：i此法快速，l为临床怀疑而骨髓穿刺阴性的患者提供较可靠的辅助诊断，l也可用于流行病学调查。

(3)间接血凝试验(IHA)：i测定出的抗体属于IgG.在体内维持时间长，l患者治愈后仍可呈阳性反应。

2.抗原测定：i包括单克隆-抗原斑点试验(McAb-AST)、i酶标记单克隆抗体斑点ELISA直接法(McAb1dot-ELISA)，l目前最常用的是McAb-AST。McAb-AST法阳性率检出率可达97％，l具有简便、i敏感、i特异、i能快速诊断等特点。

【分子生物学检查】

目前常用方法有PCR、iDNA杂交等方法测定黑热病取得较好的效果，l敏感性、i特异性高，l但操作较复杂。目前使用的一种纤维素试纸法(Dipstick)，l是采用利什曼原虫类kinesin基因中的39氨基酸的重组基因片断产物rk39为抗原，l制备成Dip1stick试纸条，l阳性反应出现蓝色条带，l其特异性和敏感性均较高，l本试验的阳性结果与骨髓穿刺、i培养的符合率达100％，l测定黑热病患者的血清或全血阳性率可达95％，l而且此法具有携带方便、i操作易行、i无需任何特殊设备等优点，l特别适合用于大规模现场流行病调查。

【其他检查】

血浆球蛋白显著增高、i清蛋白减少、i白球比倒置，l球蛋白沉淀试验、i醛凝试验、i锑剂试验多呈阳性，l但这些试验均缺乏特异性，l而无助于疾病的诊断。

从实验室检查角度来说，l只要认识和杜小体，l通过形态学检查，l该病的诊断一般不难。各种穿刺液找到利杜体是该病的确诊依据，l免疫学检查起着辅助诊断的作用。但由于该病临床上很少见，l检验人员对利杜小体的认识不足等，l而很容易导致漏诊、i误诊。