一、i疾病概述

肝脏在造血系统及凝血功能方面起重要作用，l凝血系统中绝大部分凝血因子在肝脏合成，l部分抗凝物质如抗凝血酶(AT-Ⅲ)、i纤溶酶原、i蛋白C等也在肝脏合成，l同时肝脏能清除多种凝血及纤溶过程中的产物。严重的肝病患者，l肝脏的合成和清除功能障碍，l各个方面的止血功能和扰凝功能都降低，l出血是患者死亡的主要原因之一，l同时也容易台并深部静脉血栓形成。

【病因和发病机制】

严重肝脏疾病时，l肝细胞广泛和进展性坏死，l导致肝细胞合成蛋白质、i凝血因子和抗凝物质的功能损害，l肝细胞清除和灭活有害物质或活化凝血因子的功能减退，l主要表现为以下几个方面异常：i①凝血因子合成减少或异常合成，l除FⅧ以外所有凝血因子都不同程度减少。凝血因子的减少与血浆清蛋白减少的严重程度相关；②抗凝物质如AT、i蛋白C合成减少，l尤其以AT减少更为明显。在晚期失代偿的肝硬化患者，l组织因子途径抑制物(TFPI)抗原水平明显减低，l抗凝功能障碍；③原发性纤溶和继发性纤溶增强，l凝血因子消耗增多。肝病时，l内毒素损害全身血管内皮，l激活内源凝血途径和纤溶系统，l使纤溶酶生成增多，l水解纤维蛋白原和多种凝血因子。同时肝脏清除和灭活t-PA和u-PA的功能减低，l进一步加大了纤溶活性；④血栓形成和出血。慢性肝病患者有深静脉血栓形成倾向以及DIC倾向(一旦发生就很难控制)。其发生的机制有：i肝细胞坏死释放出大量组织凝血活酶样物质，l激活外源性凝血途径；内毒素和病毒等损伤血管内皮，l激活内源性凝血途径；血管内皮损伤，l导致血小板聚集、i释放，l形成微血栓；生理性抗凝因子如AT、i蛋白C和蛋白S等合成减少；肝脏清除内毒素血以及活化凝血因子的能力减低；在DIC过程中消耗的凝血因子不能及时合成补充；继发于DIC的纤溶过度增强。

【临床表现】

严重肝脏疾病的临床表现，l并有出血倾向，l如皮肤黏膜出血、i牙血、i鼻出血、i月经过多等。在血栓形成的患者，l依其部位不同，l表现也不同。

【诊断和鉴别诊断】

原发严重肝脏疾病的基础上,1出现出血倾向，l实验窒检查除FⅧ以外的所有凝血因子都不同程度减少，l考虑是肝脏疾病引起的凝血障碍。在血栓形成的患者中，l实验室检查部分凝血指标可呈高凝状态，l影像学检查是确诊的依据。肝病引起的凝血障碍与DIC较难鉴别，l严重肝病时出凝血异常多考虑肝脏损害引起的止血机制异常。

二、i检验诊断

肝脏是大部分凝血因子、i抗凝蛋白及纤溶物质的合成场所，l因此肝病时这些系统的物质均可发生不同程度变化，l所以，l除了肝脏原发病的实验室检查异常外，l还有下列多项试验项目的异常，l肝病的实验室检查结果复杂，l需要结台病情进行综合分析。

【纤维蛋白原测定】

Fg是由肝脏合成的凝血因子，l又是一种急性相反应物，l在急慢性肝病时肝脏均能显著保存其合成纤维蛋白原的功能。但在肝功能衰竭的终末期、i肝病合并弥散性血管内凝血和急性暴发性肝炎时Fg可出现明显降低。

【凝血机制筛选试验】

包括PTT、iPT，l这两项检查是内、i外源凝血系统功能常用的筛选试验，l其延长说明内外源凝血系统功能降低。由于大部分凝血因子其合成部位在肝脏，l当肝脏合成功能受疾病抑制时，l血浆中凝血因子浓度下降，l出现PTT和PT延长，l通常其延长程度与病情严重程度相关。

【凝血酶时间】

TT是病理性抗凝物质的筛选试验，l主要与纤维蛋白原及抗凝物质有关，l超过对照值3秒以上为延长。肝病时，l肝细胞合成肝素酶的能力减低，l使类肝素抗凝物质不能及时被灭活而在循环血液中积累，l使TT、i出现不同程度的延长，l但可被鱼精蛋白纠正。

【纤维蛋白降解产物测定】

包括D-D、iFDP。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所生成的特征性产物，l而FDP是代表纤溶活性的总体水平。肝病时由于t-PA在肝脏的清除功能障碍，l易导致原发性纤溶功能亢进，l出现FDP水平增高；肝病凝血功能的紊乱也可导致继发性纤溶功能亢进，l出现D-D水平增高；当D-D和FDP水平大量增高时，l应考虑出现弥散性血管内凝血的可能。

【抗凝血酶】

AT是血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，l主要在肝脏合成，l为依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物。肝功能障碍时，l其合成受阻，l导致血浆中AT水平下降.通常其降低的程度与肝功能相关。在肝移植过程中，lAT水平的增高可作为判断肝移植成功的较好指标之一。

【蛋白C系统】

包括蛋白C(PC)和蛋白S(PS)。PC在凝血酶和凝血酶调节蛋白的作用下变为活化蛋白C(APC)，l主要灭活FV1a和FⅧa。在慢性肝炎、i重症肝炎和失代偿性肝硬化时PC明显降低；PS在急性肝炎时即有所降低，l慢性肝炎、i重症肝炎和失代偿性肝硬化时则降低更明显。

【纤溶酶原】

纤溶酶原(PLG)是纤溶的基础物质，l其主要在肝脏合成。肝功能障碍时合成受阻，l导致血浆中PLG水平下降；同时，l肝病往往伴有纤溶功能亢进，l而使其消耗增加。急性肝炎时PLG降低不明显，l慢性肝炎、i重症肝炎和肝硬化时则降低非常明显。

【α2-纤溶酶原抑制物】

α2-PI的合成部位也是在肝脏，l是丝氨酸蛋白酶抑制物的家族，l主要抑制纤溶酶，l肝病时其血浆水平降低。急性肝炎时α2-PI变化不明显；慢性肝炎时α2-PI轻度下降；重症肝炎和肝硬化时α2-PI明显降低。

【组织型纤溶酶原活化剂及其抑制物】

t-PA和PAI由内皮细胞合成和分泌，l而t-PA主要在肝脏被清除。肝病时，lt-PA水平明显长高，l在重症肝炎和肝硬化时是正常人的8～9倍；PAI则明显降低，l尤其是失代偿性肝硬化时仅及正常人的1／5。因此，l肝病患者易出现纤溶功能亢进。

【凝血因子Ⅶ测定】

包括FⅧ：iC和vWF。FⅧ目前其合成部位还不是十分清楚，lvWF主要是在血管内皮细胞的棒管小体内合成和分泌。肝病时其他由肝脏合成的凝血因子均有不同程度的降低，l而FⅧ：iC和vWF反而增高，l其增高的幅度与肝病的严重程度相关。当FⅦ：iC出现降低，l而vWF呈持续升高的趋势时，l应考虑肝病可能并发弥散性血管内凝血。

【其他检查】

血管、i血小板、i凝血、i抗凝、i纤溶活化的分子标志物(如TM、iPF4、iβ-TG、iF1+2、iFPA、iTAT、iPAP)，l这些项目在肝病时均有不同程度的变化，l尤其是在肝病合并弥散性血管内凝血的早期诊断，l具有很好的临床意义，l但这些项目测定比较麻烦，l试剂昂贵，l一般实验室不易开展。