一、i疾病概述
类风湿关节炎(rheumatoid1arthritis，lRA)是一种累及周围关节为主的全身性炎症性自身免疫病，l其特征是慢性对称性的炎性关节病变，l可伴有全身多个系统受累。未经系统治疗的RA可反复迁延多年，l最终导致关节畸形、i功能丧失。
【病因和发病机制】
类风湿关节炎的确切病因尚不清楚。纵观近年来的大量研究，lRA的发病可能是一个受抗原驱动的“激发一链锁反应”式的病理过程。感染、i分子模拟及自身免疫反应是RA发病及迁延的中心环节。而遗传、i内分泌及环境因素等则增加了RA的易感性。
1.感染因素 RA的发病和分布不具有典型的感染性疾病的流行病学特征。但长期以来，l人们一直怀疑感染因素可能引起RA。许多微生物被认为是诱发慢性滑膜炎的病原体，l包括细菌、i支原体、i衣原体、i病毒等。但到目前为止，l还没有找到一个明确的感染因子。
2.免疫遗传因素 RA患者家系以及同卵和异卵双生子的研究结果表明遗传因素在RA的发病中起重要作用。如果同卵双生子中的一个患RA，l那么他们患病的一致率为30％～50％，l如果父母双方有一人患RA，l那么异卵双生子的发病率为2％～5％，l而一般人群的发病率不到1％。遗传因素在RA发病中的作用主要有以下四点：i①造成疾病易感的遗传多态性是由于基因漂移的选择性和随机效应等多种原因引起的；②等位基因的变异体可与环境因素相互作用，l增加患病的危险性；③随机因素在发病中也起一定作用，l但往往被忽视；④上述因素相互作用，l最终影响疾病的结局。近年来，l随着生物技术的飞速发展，l特别是全基因组扫描和侯选基因的方法使人们对RA基因的遗传背景有了更深人的认识。
3.随机因素 近年来的研究使人们越来越认识到随机因素对RA发病的重要作用。它们主要从以下3方面体现其在RA发病中的作用：i体细胞遗传突变、i后生效应和与生理过程相关的随机变化。如近来有研究认为在RA滑膜中出现的体细胞突变是造成侵蚀性滑膜血管炎的原因之一。
4.性激素11长期以来，l人们对各种性激素的研究表明，lRA患者性腺和交感肾上腺激素介体的产生和作用异常，l说明它们对RA的发生、i发展有重要作用。同其他自身免疫病相似，lRA在女性患者中多见，l男女之比约为1：i2～1：i4，l说明性激素在其发病中可能起一定作用。
【临床表现】
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎及系统性血管炎为特征的全身性疾病。其临床表现多种多样，l发病方式也各不相同。RA的诊断主要依据临床特点，l免疫学指标以及影像学检查对诊断有参考意义。
1.起病方式与病程进展 RA的发病可急可缓，l但多数患者为缓慢发病。常见的发病形式及特点如下。
(1)慢性发病型：i超过半数的RA患者呈隐匿性发病。一般历时数周至数月。该型起病多以全身症状为主,1如疲乏、i不适或伴有全身肌肉疼痛。随后出现关节症状，l如晨僵、i关节疼痛和肿胀。最初多为非对称性，l以后则表现为对称性关节炎。
(2)急性发病型：i约5％～15％的RA患者属急性发病型，l尤其多见于老年发病的患者。关节肿痛等症状可在几天内出现。
(3)亚急性发病型：i该型约占RA的15％～20％，l其关节受累特点与急性型类似，l但一般在一周至数周内出现，l全身表现相对较重。
RA的病程一般可分为以下3种类型：i①进展型：i约占患者总数的65％～70％。急性或慢性起病，l病情逐渐进展，l没有明显的自发缓解期，l需要长期持续治疗，l疾病最终盼结局为丧失活动能力；②间歇型：i占患者总数的15％～20％，l起病较缓和，l通常少数关节受累，l可以自行缓解。复发时受累关节数可能增多。整个病程中，l病情缓解期往往长于活动期；③长期临床缓解型：i占患者总数的10％左右，l表现为长期缓解，l平均缓解期为22年。
2.关节受累的特点本病最初受累的关节多为近端指间关节，l掌指关节或腕关节，l但是膝、i踝和趾关节首先发病者也相当多见。就受累关节的意义而言，l近端指间关节及腕关节在RA最具特征性。
(1)单关节炎：i以单关节炎起病的RA并非少见。患者常无明显诱因或仅有轻微外伤，l出现单个关节的疼痛和肿胀。可持续数周至数月，l之后渐出现其它关节受累。
(2)少关节炎：i以少关节炎发病的RA多于单关节或多关节炎起病者.是RA发病的常见类型。一般先有2～4个关节受累,1逐渐发展为多关节炎，l并出现晨僵及全身症状。
(3)多关节炎：i以多关节炎发病的RA一般起病较急，l并多伴有疲乏、i纳差或低热等全身症状，l一般诊断不难。但需注意与其它弥漫性结缔组织病区别。
3.典型的关节表现
(1)晨僵：i晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，l活动后这种感觉可得到明显改善。持续1h以上的晨僵被认为对RA具有诊断意义，l同时也提示病变的活动性。
(2)疼痛及触痛：i除关节软骨外，l滑膜，l骨膜，l韧带及肌膜均受三种神经纤维的支配，l包括Aβ、iAδ及C纤维。在RA患者，l这种刺激可来自前列腺素E2、iD2和I2、i缓激肽及P物质。同时，l神经细胞纤维对去甲肾上腺素及末梢去电荷的敏感性增强是RA关节疼痛及触痛的另一个因素。
(3)肿胀；RA患者的关节肿胀主要是由于关节腔积液、i滑膜增生及组织间水肿而致。在炎症早期以滑膜关节周围组织的水肿及炎症细胞渗出为主，l在病变中后期则主要表现为滑膜
的增生和肥厚。临床上，l以双手近端指间关节、i掌指关节及腕关节受累最为常见。
(4)关节畸形：i本病早期未得到及时而合理治疗的患者大多数最终会发展为关节破坏和畸形。由于关节软骨破坏，l关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用可引起关节半脱位或脱位，l导致关节畸形。其发生部位最常见于近端指间关节，l掌指关节及腕关节，l肘及足关节亦可出现畸形性改变。
(5)骨质疏松：iRA患者的骨质疏松相当常见，l而且随病程延长发生率上升。研究发现，l在非激素治疗的RA者，l骨量减低普遍存在。RA患者的脊柱及股骨骨量减低主要与活动减少及体重增加有关，l而小剂量激素的影响甚微。
4.不同部位关节的表现 绝大多数RA患者以关节疼痛和肿胀起病。首发关节的部位及数目因人而异，l但随病程进展受累关节往往增多，l病变程度也逐渐加重。与其它关节炎相比，lRA受累的关节部位及临床表现有其特征性。
(1)手关节：i手关节受累几乎见于所有的RA患者。近端指间关节、i掌指关节及腕关节病变最为常见，l而且，l往往是RA最早出现症状的关节。表现为关节疼痛、i肿胀、i压痛、i握拳不紧及晨僵。在病程较长者，l可因关节半脱位及周围肌肉萎缩形成“钮孔花”(BOutonniere1deformity)或“天鹅颈”(Swan-neck1deformity)样畸形。尺侧偏向畸形是RA的特征表现之一。
(2)腕关节：i腕关节伸侧软组织肿胀及压痛是RA的特征性表现。主要由于伸腕肌腱鞘炎及其邻近组织的炎症反应而致。在RA早期，l腕关节伸侧有时可触及类似腱鞘囊肿的囊性结构，l是本病的另一提示性体征。腕关节病变进展的结果是腕骨关节间隙变窄或消失、i骨破坏及强直。
(3)肘关节：i在RA早期，l肘关节较少受累，l但是随病程进展，l约半数患者可出现肘关节受累的表现。部分患者无明显疼痛，l直至出现肘关节伸直受限时才引起注意。手和肩关节对肘关节的代偿作用可能是肘关节受累不被注意的另一个原因。
(4)肩关节：iRA患者的肩关节受累相当常见。X线检查发现，l70％的RA患者有肩关节的侵蚀性改变，l而25％有肩关节的半脱位或喙突下半脱位。临床上，l孟肱关节、i肩锁关节及喙锁关节均可受累。关节肿胀及压痛点依病变部位不同而异。全关节受累时可见整个肩部肿胀。
(5)足和踝关节：i约30％的RA患者有足关节受累。跖趾关节滑膜炎是RA最早的表现之一。病程延长时可出现拇指外翻、i拇指滑膜炎及跖趾关节腱鞘炎，l有些患者可出现跖趾关节半脱位或“锤状趾”外观。在重症进展性RA患者，l踝关节病变比较常见。临床上表现为踝关节疼痛.内、i外侧肿胀及囊性结构形成。晚期病例则出现踝关节旋前及外翻畸形。部分患者可有跟腱疼痛，l周围软组织肿胀及皮下结节。
(6)膝关节：iRA患者的膝关节受累很常见，l发生率可达90％，l以膝关节为首发部位的占10％。临床上表现为膝关节疼痛、i肿胀及活动受限。膝关节屈曲可使关节腔内压力骤然增加，l在明显膝关节积液者，l关节内压力可使积液挤入膝后滑囊，l形成腘窝囊肿或称Baker囊肿。积液进入腘窝滑囊后则不易逆流，l致使囊肿逐渐增大，l严重者可出现囊肿破裂，l使积液进入腓肠肌，l而引起局部突然疼痛、i肿胀或软组织包块。渗出积液增多时可压迫静脉，l导致小腿肿胀和／或静脉曲张，l甚至出现类似静脉炎的表现。
(7)髋关节：i大约半数RA患者出现髋关节受累，l以髋关节为首发症状者不足5％。临床上表现为髋关节活动时疼痛、i内旋受限或腹股沟区疼痛。髋关节滑膜炎或积液不易发现。关节活动时痛及“4”字试验阳性有助于诊断。X线检查可发现股骨头囊性变、i骨质吸收甚至塌陷。髋臼可有骨质侵蚀性改变及变形。
(8)其他关节：i部分RA患者可累及颞颌关节、i听骨关节、i胸锁及肩锁关节、i脊柱关节(环杓关节)等，l出现相应的表现。CT或MRI有助于诊断。
5.关节外病变
(1)血管炎：i血管炎是重症RA的表现之一，l多见于高滴度的RF阳性、i低补体血症、i冷球蛋白血症以及血清中含有大量免疫复合物者。RA血管炎可表现为坏死性小动脉或中等动脉血管病变，l在有脏器受累的本病患者，l坏死性小、i中动脉炎可导致内脏血管栓塞，l甚至危及生命。如肺血管炎可致肺动脉高压。静脉的类纤维素样坏死伴中性粒细胞胞核碎裂，l淋巴细胞浸润及红细胞渗出则称为白细胞碎裂性血管炎。RA血管炎的临床表现依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多样性。较大血管的血管炎可致指(趾)坏疸、i梗塞、i皮肤溃疡及内脏受累。小血管坏死性血管炎可致紫癜、i网状青斑、i瘀斑及毛细血管扩张等。供给神经和内脏血流的血管受累可引起相应的外周神经病变和内脏梗塞。
(2)类风湿结节：i类风湿结节见于5％～15％的RA患者，l在西方RA患者类风湿结节的发生率可达30％～40％。类风湿结节多发于尺骨鹰嘴下方、i膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，l多紧贴骨面，l不易活动，l一般无疼痛或触痛。类风湿结节也可发生在内脏血管，l尤其在摩擦多的部位，l如胸膜、i心包表面，l甚至心内膜。类风湿结节还可见干中枢神经系统、i巩膜、i心和肺组织等。
(3)心脏
1)心包炎：iRA患者最常见的心脏受累为心包炎，l其发生率依据检查手段的不同差异很大，l超声心动图是一种敏感的检查方法。心包炎可发生于RA病程的任何阶段，l但是，l它更多见于伴发类风湿结节、i血管炎、iRF阳性及病情活动者。心包的炎症性质与滑膜炎类似，l为非特异性炎性病变。心包浆膜层细胞增生的同时伴淋巴细胞和浆细胞浸润、i斑片状类纤维素样坏死、i肉芽肿及类风湿结节。由于心包膜的脏层和壁层显著增厚，l在两层包膜之间的心包积液形成“黄油夹面包”样心包炎。
2)心内膜炎：i本病还可见非特异性心瓣膜炎，l其中以主动脉瓣受累常见，l其次为二尖瓣。表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化。瓣膜病变的早期多无症状，l但病变广泛则可出现多个瓣膜病的临床表现。
3)心肌炎：i在RA患者非特异性心肌炎的发生率可达10％，l其中包括坏死性心肌炎、i弥漫性心肌炎，l局限性心肌纤维化、i肥厚性心肌病及心肌结节，l但本病患者极少发生冠状动脉炎。当心肌病变累及心脏传导系统时，l可导致不完全性或完全性房室传导阻滞及其它心律失常。
(4)胸膜和肺
1)胸膜炎：i在RA病程中最终发生胸膜炎的患者可达20％。而尸检中，l胸膜炎的发生率为70％。RA胸膜炎在男性患者多见。RF阳性及有类风湿结节者亦易伴发胸膜炎。此种胸膜炎多无疼痛等症状，l一般胸腔积液为少量，l偶有中量或大量积液者。胸腔积液的特点是补体及糖含量明显下降，l而蛋白和免疫球蛋白含量增加，l并伴有炎性细胞渗出。多数患者的积液中可检出RF。
2)肺间质纤维化：i一般认为，l间质细胞反应性增强及单核细胞浸润是RA肺间质纤维化的原因所在，l其发病率为11％。与胸膜炎相似，l肺间质纤维化在男性RA、i重症患者及RF阳性者多见。胸片可见肺野网状纹理，l严重者可呈“蜂窝”样改变。高分辩率CT则为特征性“网格”样。肺功能测定是一项敏感的方法，l一般为肺活量及弥散功能下降。
3)间质性肺炎和肺泡炎：i极少数RA者可发生间质性肺炎，l甚至累及肺泡和支气管，l出现相应的肺泡炎及支气管炎。临床上表现为胸闷、i气短或呼吸困难。病理上则为肺泡、i间质或细支气管内的蛋白渗出、i炎细胞渗出或浸润。
(5)肾脏：iRA患者的肾脏损害见于两方面原因：i与血管炎有关的原发性肾损害和与药物等有关的继发性肾损害。前者较少发生，l而后者则相当常见。临床上，l由于多数患者在病程早期服用抗风湿药物，l当肾损害出现时巳难以除外药物性肾损害的可能性。尽管每种抗风湿药引起的肾损害类型不同,1但是，l原发和继发性肾损害的病理变化可并存于同一病例，l而同一种药物也可引起几种不同的肾损害，l致使原发性和继发性肾损害的鉴别很困难。
类风湿关节炎的肾受累包括膜性及系膜增生性肾小球肾炎、i间质性肾炎、i局灶性肾小球硬化、iIgA肾病及淀粉样变性等。而非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起间质性肾炎，l并可直接或间接引起原发性肾损害的任何一种类型。
肾脏是淀粉样物质的主要沉积部位。RA患者的肾淀粉样变发生率约为5％～15％，l临床上表现为持续性蛋白尿，l肾组织活检见淀粉样蛋白沉积，l及血清检查抗淀粉蛋白P抗体阳性。
(6)血液系统；活动性RA患者常有低色素小细胞性贫血和低血清铁蛋白，l总铁结合力下降或正常。贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。RA活动期血小板增高，l白细胞及分类多数正常。Felty综合征是指RA患者伴有脾肿大、i中性粒细胞减少,1有时可伴有贫血、i血小板减少和血管炎的表现。Felty综合征患者白细胞减少的原因可能与脾功能亢进、i抗白细胞核和白细胞表面抗体、i白细胞生长因子下降及血管内皮粘附白细胞数目增加有关。
(7)神经系统：iRA患者的神经病变多因免疫复合物和补体等致炎因子引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘而致，l临床上常见的神经病损包括：i①感觉型周围神经病；②混合型周围神经病；③多发性单神经炎；④颈脊髓神经病；⑤嵌压性周围神经病。
(8)淋巴结病：i30％的RA患者可有淋巴结肿大，l患者多同时伴有活动性关节病变及血清RF阳性和血沉增快，l在男性相对多见。临床上，l表浅及深部淋巴结均可受累。淋巴滤泡散在均匀性增生是RA的特点，l该特征有助于同淋巴瘤的鉴别。
(9)其它关节外表现：iRA患者可出现眼部受累，l主要包括巩膜炎、i角膜炎及继发性眼干燥症。部分RA患者还可出现因血管炎或淀粉样变而致的胃肠道、i肝脏、i脾及胰腺损害。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 类风湿关节炎的诊断主要依靠患者的临床表现。X线检查和某些自身抗体检测对诊断有很好的参考价值，l但并非特异的指标。随检测技术的发展，l一些自身抗体的特异性和敏感性可能会有提高，l从而有助于RA的诊断。目前，l在RA的诊断中，l仍以美国风湿病学会(ARA)1987年修订的标准最为常用.见下表。
符合上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。该标准敏感性为91％～94％，l特异性为89％。上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、i药物验证等病例的选择，l在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，l但容易遗漏一些早期或不典型的患者。对此临床医师需结合本病的特点：i对称性、i多发性的小关节炎，l症状可以相继出现而自然病程间歇反复发作、i大多数逐渐加重而影响关节功能，l结合辅助检查再进行综合全面考虑。
2.鉴别诊断 类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别。
(1)强直性脊柱炎：i强直性脊柱炎多见于青壮年男性、i以非对称性的下肢大关节炎为主，l极少累及手关节。骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，l90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。
(2)银屑病关节炎：i本病多发于皮肤银屑病变之后，l其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，l与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指间关节更明显，l且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，l血清RF阴性。
(3)骨关节炎：i本病多见于50岁以上者。关节痛不如RA明显，l且以运动后痛，l休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、i髋为主，l手指则以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴性。
(4)系统性红斑狼疮：i有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为RA。然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻，l且关节外的系统性症状如蝶形红斑、i脱发、i蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，l抗双链DNA抗体多阳性，l补体降低则在早期就出现。
(5)其他病因的关节炎：i风湿热的关节炎，l肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，l均各有其原发病特点。如风湿热多见于青少年，l其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，l很少出现关节畸形。关节外症状包括有明确链球菌感染史，l发热、i心脏炎、i皮下结节、i环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O滴度升高等。
二、i检验诊断
类风湿关节炎的诊断主要依靠患者的临床表现，lX线和自身抗体检查对疾病的诊断有很好的参考价值。特别是类风湿因子、i抗CCP抗体、i抗角蛋白抗体和抗Sa抗体等自身抗体对类风湿关节炎的诊断特异性和敏感性均较高，l有助于RA的早期诊断。
【主要检验项目】
1.类风湿因子(RF)
(1)RF是类风湿关节炎患者重要的检验指标，l但该指标特异性不强，l在许多结缔组织病及非结缔组织病也可出现低滴度阳性，l正常人群也可出现低阳性率，l且随年龄增大而阳性率增加。
(2)类风湿性关节炎的RF效价往往都很高，l效价常在1:80以上，l阳性率达70％～80％，l效价的高低与疾病严重程度并不呈比例关系，l但高效价则说明病情处于活动期。RF是RA的诊断标准之一，l但阴性并不能排除RA，l必需结合临床综合考虑。
(3)IgG类的RF与类风湿性关节炎患者的滑膜炎、i血管炎和关节外症状有关，lIgA类的RF是类风湿性关节炎患者临床活动性的指标，l亦见于硬皮病、iFelty综合征和系统性红斑狼疮。
2.抗环瓜氨酸抗体(抗CCP抗体)
(1)抗CCP抗体是一种对RA有较高特异性的新诊断指标，l其阳性预测值高，l有利于RA的早期诊断。同时，l联合其他RA的血清标志物如抗Sa抗体，lRF等，l可提高诊断的灵敏度和特异性。
(2)抗CCP抗体阳性与RA的进展存在一定的关系，l阳性者RA的进展率显著快于阴性者，l但关节外表现与抗CCP抗体的阻性与否无关。最近研究发现抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较抗体阴性者严重，l因此抗CCP抗体与RA的骨侵蚀可能有一定的关系。有学者认为RA患者就诊时检测抗CCP抗体可预测2年后是否发生骨侵蚀。
3.抗Sa抗体 抗Sa抗体在RA中诊断敏感性约为44％，l特异性约为89％，l它可在疾病的早期检出，l且其滴度随疾病活动性变化而消长。因此，l该抗体可用于RA早期诊断外，l还可以作为RA活动的监测指标。
4.抗异质性胞核核糖核蛋白(RA33)抗体约30％类风湿关节炎患者有抗RA33／36抗体。最初报告该抗体对RA诊断具高度特异性，l但以后发现系统性红斑狼疮亦可阳性。RA33／36可以出现在疾病的起病阶段，l所以有早期诊断价值。
5.抗核周因子(APF)抗体 约50％类风湿关节炎患者抗核周因子抗体阳性，l在类风湿因子阴性的RA患者中仍有较高阳性率，l故对RA的辅助诊断有一定价值。APF对RA的诊断特异性随抗体滴度升高而增加。APF可以在RA发病前出现，l所以有早期诊断价值。
6.抗角蛋白抗体(AKA)抗角化上皮抗体IgM型抗体阳性对RA诊断无特异性，l但IgG型抗体特异性很高，l30％～60％类风湿关节炎患者可阳性，l特异性达95％～100％。另外，l类风湿因子阴性的RA患者约有30％本抗体阳性，l故该抗体有助于RA的诊断。有文献报道AKA可以在RA发病以前若干年出现，l所以有早期诊断价值。
7.抗类风湿关节炎相关核抗原抗体(抗RANA抗体)抗RA相关核抗原(RANA)抗体的抗原是受EB病毒诱导与RA发病有关的一种酸性可溶性蛋白。抗RANA抗体在RA患者中的阳性率(62％～95％)显著高于其它风湿病及正常人，l也高于其它与EB病毒感染有关的疾病(如鼻咽癌)，l抗RANA抗体阳性的患者多有关节损害，l对诊断类风湿性关节炎和伴有口眼干燥综合征的患者有参考意义。抗RANA抗体在RF阴性的RA患者中有38.5％的阳性率。近年发现其他结缔组织病和正常人检出率也较高，l故对其特异性有待深入研究。
8.关节腔穿刺液
(1)常规检查：i为不透明草黄色渗出液，l中性粒细胞升高。在急性类风湿性关节炎时，l白细胞数可达20×109／L，l疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成的包涵体吞噬细胞，l称类风湿细胞。
(2)细菌培养：i类风湿关节炎时，l关节腔液培养无细菌生长。此指标可用于与化脓性关节炎相鉴别。
【相关检验项目】
1.血常规
(1)RA患者可有轻至中度贫血。80％病例可有正色索性(或轻度低色素性)正细胞性贫血，l为所有其他慢性疾病的典型变化。血红蛋白一般大于10g／dl，l极少数患者可低于8g／dl。如果血红蛋白低于10g／dl，l则应查找过度缺铁或贫血的其他原因。贫血与疾病的活动相关。
(2)RA患者血小板可升高，l且血小板增多与疾病的活动相关。Felty综合征时血小板往往降低，l同时有贫血及白细胞数目减少。
(3)RA白细胞计数及分类多正常。1％～2％的患者中性粒细胞减少，l常伴脾肿大(Felty综合征)。白细胞数大多正常，l在活动期可略有增高，l偶见嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。
2.血沉 血沉是观察滑膜炎症活动性和严重性的指标，l本身无特异性。80％左右的类风湿关节炎患者，l在活动期血沉增快，l病情恢复时，l血沉可以下降，l因此，l血沉可作为类风湿关节炎活动性的实验室指标之一。但部分类风湿关节炎患者，l在关节疼痛、i肿胀及晨僵等症状和体征改善时，l而血沉仍不降，l并一直持续在较高水平。这种现象可能与各个患者不同的临床情况、i不同的并发症及不同的药物治疗等因素有关，l因此不能简单认为血沉增快的类风湿关节炎患者，l病情一定处于活动期，l或血沉正常的患者绝对没有病情活动。
3.C反应蛋白(CRP)CRP是炎症过程中出现的急性时相蛋白。国内外的研究均证明C反应蛋白是反映类风湿关节炎病情的很好指标。C反应蛋白与病情活动指数、i晨僵时间、i握力、i关节疼痛及肿胀指数等水平密切相关。患者病情缓解时C反应蛋白下降，l反之上升。
4.血清免疫球蛋白11类风湿性关节炎患者可出现免疫球蛋白多克隆性增高，l即IgG、iIgM、iIgA均增高。蛋白电泳或采用免疫比浊法定量检测免疫球蛋白均显示IgG、iIgA及IgM增多。
5.补体 类风湿性关节炎患者补体大多正常。在急性期和活动期，l患者血清补体可升高，l但伴有明显的血管炎患者C3可降低。
6.血清铁和总铁结合率 类风湿性关节炎患者血清铁和总铁结合率常减低。
7.抗核抗体 抗核抗体在类风湿关节炎的阳性率约10％～20％。ANA还可见于其他多种风湿免疫性疾病及一些慢性活动性肝炎等患者血清中。
8.抗Ⅱ型胶原抗体11Ⅱ型胶原是关节软骨的主要成分，l目前抗Ⅱ型胶原抗体对RA的敏感性和特异性尚有争议。有不少研究提示，l30％～42％的类风湿关节炎患者血清及滑液均可测出抗Ⅱ型胶原抗体，l抗Ⅱ型胶原抗体可能在诱发类风湿关节炎的发生及病变演变中发挥了作用，l因此，l抗Ⅱ型胶原抗体不仅有助于类风湿关节炎的诊断，l而且，l对研究类风湿关节炎的发病机理及治疗很有意义。
9.抗钙蛋白酶抑素(calpastain)抗体抗钙蛋白酶抑素抗体是钙激活的中性蛋白酶内源性抑制物，l有IgG、iIgM和IgA3种类型，l对RA诊断无特殊意义，l多用于对其发病机制的研究。
10.抗心磷脂抗体(ACA) RA患者血清中抗心磷脂抗体阳性检出率可达20％～25％。
11.基质金属蛋白酶(MMPs) MMPs是一类含锌原子的蛋白酶，l在RA发病中起重要的作用。金属蛋白酶的特征之一是引起细胞外基质降解及最终导致软骨、i韧带及骨的破坏。迄今发现的基质金属蛋白酶已达到20余种。RA患者血清中MMPs水平显著增高，l并且与关节指征密切相关，l故可作为RA患者滑膜损害和预后的指标。因此，l对MMPs的研究有利于RA的早期诊断和活动性监测。
12.血管内皮生长因子 炎性细胞关节浸润和血管翳形成是RA病理改变的重要组成部分。研究发现，l血管内皮生长因子(VEGF)在RA滑膜血管翳的形成过程中起关键作用，l它直接促进滑膜组织新血管形成，l增强血管通透性.不同病期RA患者血清及关节滑液中VEGF水平可直接反映疾病的活动程度。
13.尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)及其受体尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)是一种丝氨酸蛋白酶，l它不仅激活纤溶酶原、i基质金属蛋白酶的活性，l而且能直接降解细胞外基质和基底膜。在RA滑膜组织中其表达水平明显高于骨关节炎，l其中RA滑膜衬里细胞呈明显的强阳性表达；滑膜组织中uPA与其受体的表达具有良好的协同性，l其可增强滑膜细胞对软骨的破坏。RA滑液和血浆中uPA及其受体的表达水平可作为反映患者病情活动的有效指标。
【应用建议】
1.类风湿因子、i抗CCP抗体以及抗Sa抗体目前是大多实验室用于诊断RA的主要指标，l而AKA、iAPF等项目由于检测方法不够成熟，l仅在个别实验室开展。
2.用于RA治疗过程中疗效观察的主要指标有血常规、i血沉及CRP等指标，l经有效治疗后，lRF滴度也可下降或转阴性。另外由于RA的治疗药物如非甾体类抗炎药和慢作用抗风温药常会引起肝脏、i肾脏的损伤和骨髓抑制，l因此还应定期检查肝功能、i血常规和尿常规。