一、i疾病概述

成人斯蒂尔病(adult-onset1Still’S1disease，lAOSD)是一组病因和发病机制不明，l临床以高热、i一过性皮疹、i关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征。既往曾被称为变应性亚败血症、iWiller-Fanconi综合征等。直到1987年国际上统一采用成人斯蒂尔病命名。目前本病作为一种独立性疾病，l已得到广泛的承认。

【病因和发病机制】

本病的病因和发病机制未明，l一般认为与感染、i遗传和免疫异常有关。

1.感染　本病的临床表现类似于感染性疾病，l因而推测其发病可能与感染因素有关。有报道多数(约63％)患者发病前有上呼吸道感染病史，l还有人在部分患者血清中发现抗多种细菌和病毒的抗体，l故认为成人斯蒂尔病的发病与微生物的感染有一定关系。但除咽拭子培养外，l在其他病变组织中从未分离出细菌和病毒，l至今也未能确定特定的感染因子，l也未见有集体发病或家族性发病的报道，l故目前仍不能肯定感染因素在发病中的作用。

2.遗传　有报道成人斯蒂尔病与HLA1Ⅰ类和Ⅱ类抗原有关，l包括HLA-B8、iBw35、iB44、iDR4、iDR5和DR7等。但上述HLA阳性位点与临床表现和诊断的关系尚缺乏资料。

3.免疫异常　有研究提示成人斯蒂尔病存在细胞和体液免疫异常：i①病变滑膜中有淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成，l滑膜内层有IgG、iIgM、iRF和补体的存在，l滑液中白细胞增高而无细菌存在，l并有免疫复合物存在和补体的减少，l以上高度提示免疫反应；②活动期患者血清TNF-α、iIL-1、iIL-2、isIL-2R及IL-6水平升高；③T辅助细胞减少，lT抑制细胞增高，lT淋巴细胞总数减少；④疾病活动时部分患者存在一些自身抗体，l如抗组蛋白抗体、i抗心磷脂抗体等；⑤血清循环免疫复合物可升高。

总之，l成人斯蒂尔病可能是由于易感个体在某些外来抗原如细菌、i病毒等的刺激下发生过度免疫反应，l造成机体细胞和体液免疫异常，l从而出现一系列临床表现。

【临床表现】

本病临床表现复杂多样，l常有多系统受累。男女均可发病。国外病例以儿童为多见，l从国内报告来看，l在成人中也不少见。一般起病急骤，l主要表现为发热、i皮疹和关节炎(痛)。次要表现有咽痛、i淋巴结肿大、i肝脾肿大及浆膜炎等。

1.发热　是本病最常见、i最早出现的症状。其他表现常在发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80％以上的患者发热呈典型的峰热(spiking1fever)，l通常于傍晚体温骤然升高，l伴或不伴畏寒，l体温39℃以上，l未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，l每日两次者少见.偶见高热稽留数日。患者在发热时无明显感染的毒血症症状。发热持续1～2周后自行消退，l热退后犹如常人，l间歇1周至数周后复发。热程绵延可数月，l有的甚至数年至10余年。

2.皮疹　是本病的另一主要表现，l约见于85％以上患者。典型的皮疹为弥漫性充血性、i或者为散在的点状和小片状橘红色斑疹或斑丘疹，l压之退色，l皮疹的形态多变，l也可呈猩红热样、i麻疹样、i荨麻疹样、i多形红斑、i结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。皮疹主要分布于躯干、i四肢，l也可见于面颈部。皮疹的特征是反复发作，l常与发热伴行，l呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约1／3患者由于瘙抓、i摩擦等机械刺激或由于热水浴，l受刺激部位皮肤的皮疹加熏或表现明显，l呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，l这一现象即koeb-ner现象。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。

3.关节及肌肉症状　几乎100％患者表现有关节疼痛，l有关节炎者也占90％以上。一般起病较隐匿，l多表现为关节及关节周围软组织的疼痛、i肿胀和压痛。所有关节均可受累，l最常受累的关节为膝关节(85％)和腕关节(74％)，l其次为踝、i肩、i肘关节，l近端指间关节、i掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，l为少关节炎，l以后受累关节增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，l晚期关节有可能僵直、i畸形。多数患者在发热时关节症状加重，l热退后关节症状减轻，l部分患者在发热多日或数月后才出现关节表现。肌肉疼痛也很常见，l约占80％以上，l多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，l部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。

4.淋巴结肿大　44％～81％患者有全身淋巴结肿大，l在疾病的早期即可出现，l以儿童病例为常见。多见于颈部、i腋下和腹股沟处，l常对称性分布，l质软，l境界清楚，l可有轻压痛，l无红肿及粘连。部分患者可出现肺门及肠系膜淋巴结肿大，l后者可致急性腹痛，l易误诊为急腹症。肿大的淋巴结在发热消退之后可随之缩小或消失。淋巴结活检多显示为反应性增生。

5.咽痛　约50％患者有咽痛，l发热时伴咽痛者占64％。咽痛常在疾病早期出现，l有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，l退热后缓解。咽部检查时可见咽部出血，l咽后壁淋巴滤泡增生，l有或无扁桃体肿大。咽拭子培养阴性，l抗菌素治疗对咽痛无效。

6.肝脾肿大　约半数患者有肝脾肿大，l一般患者有轻至中度肿大，l质软无压痛。约3／4的患者有肝功能异常，l丙氨酸氨基转移酶升高。部分患者有黄疸，l但碱性磷酸酶、iγ-谷氨酰转移酶、i肌酸激酶一般正常。症状缓解后肝脾可恢复正常。

7.其他　成人斯蒂尔病可有其他系统损害，l较常见的有胸膜炎和／或胸腔积液、i肺炎、i心包积液、i心肌炎。较少见的有中枢神经异常、i周围神经损害、i间质性肾炎、i肾小球肾炎以及栓塞性血小板减少性紫癜。少数严重患者可出现急性呼吸衰竭、i充血性心衰、i心包填塞、i缩窄性心包炎、i弥漫性血管内凝血(DIC)、i严重贫血及坏死性淋巴结病。

心脏病变中以心包炎为常见，l且多伴胸膜炎(多浆膜腔炎)，l偶可合并心肌炎。如病情反复发作，l有少数患者可发生内脏淀粉样变，l后者累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，l严重者出现肾病综合征，l乃至尿毒症。神经系统累及可出现脑膜刺激症状及脑病的表现，l如头痛、i呕吐、i抽搐、i脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断　本病的诊断比较困难，l需除外感染性、i肿瘤性、i医源性、i过敏性和其他风湿病之后才能确诊。对出现下列临床表现及相关的检查，l应疑及本病：i①发热是本病最突出的症状，l出现也最早，l典型的热型呈峰热。一般每日1次；②皮疹于躯干及四肢多见，l也可见于面部，l呈充血性橘红色斑疹或斑丘疹，l通常与发热伴行，l呈一过性；③通常有关节痛和／或关节炎，l早期呈少关节炎，l也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见；④外周血白细胞显著增高，l主要为中性粒细胞增高，l血培养阴性；⑤血清学检查，l多数患者类风湿因子和抗核体均阴性；⑥多种抗菌素治疗无效，l而糖皮质激素有效。

本病无特异性诊断方法，l国内外曾制定了许多诊断或分类标准，l但至今仍未有公认的统一标准。目前推荐应用较多的有日本标准和美国Cush标准。

(1)日本标准：i主要条件；①发热≥39℃，l并持续一周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞≥15×109／L，l包括中性粒细胞≥0.80。次要条件：i①咽痛；②淋巴结肿大和(或)脾肿大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除：i感染性疾病、i恶性肿瘤、i其他风湿病。符合主要和次要条件5项或更多者(至少含两项主要条件)，l可做出诊断。

(2)Cush标准：i必备条件：i①发热≥39℃；②关节痛或关节炎；③类风湿因子<1：i80阳性；④抗核抗体<1：i100用性。另需具备下列任何两项：i①血白细胞≥15×109／L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大。

2.鉴别诊断　由于本病主要是临床诊断，l无特异性诊断指标，l故在诊断前必须排除其他与发热、i皮疹和关节炎有关的疾病。

(1)感染性疾病；病毒感染(乙肝病毒、i风疹、i微小病毒、i可萨奇病毒、iEB病毒、i巨细胞病毒、i人类免疫缺陷病毒等)，l亚急性细菌性心内膜炎，l脑膜炎球菌菌血症，l淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，l结核病，l莱姆病(Lyme病)，l梅毒和风湿热等。

(2)恶性肿瘤：i白血病，l淋巴瘤，l免疫母细胞淋巴结病。

(3)结缔组织病：i系统性红斑狼疮，l原发性干燥综合征，l混合性结缔组织病等。

(4)血管炎：i结节性多动脉炎，l韦格纳肉芽肿，l血栓性血小板减少性紫癜，l大动脉炎等。

(5)其他疾病：i血清病，l结节病，l原发性肉芽肿性肝炎，l克罗恩病(Crohn氏病)等。

二、i检验诊断

成人斯蒂尔病无特异性实验室检查，l常可发现外周血白细胞升高，l血清铁蛋白显著升高，l血沉和CRP可升高，l类风湿因子和抗核抗体大多阴性。

【相关检验项目】

1.血常规　成人斯蒂尔病血常规检验可发现异常，l在急性发作或发热时，l患者白细胞总数均增高，l一般可达(10～20)×109／L，l甚至可高达50×109／L者。白细胞分类计数发现中性粒细胞增多、i核左移。患者病程后期常可出现轻度到中度低色素性贫血。约50％成人斯蒂尔病患者血小板升高。

2.血沉　成人斯蒂尔病患者血沉明显增快，l在不发热期或间歇期血沉也可升高。

3.血清铁蛋白(SF)　本病血清铁蛋白水平增高，l且其升高水平与病情活动呈正相关。有报道活动期成人斯蒂尔病患者SF水平显著高于其他炎症性疾病，l也有研究认为SF水平升高是疾病活动的结果，l而对非活动期的成人斯蒂尔病缺乏有力的诊断价值。因此SF不仅有助于成人斯蒂尔病的辅助诊断，l而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。日本斯蒂尔病研究委员会已将SF值显著升高(正常上限的5倍以上)列入成人斯蒂尔病诊断的参考条件。

4.C反应蛋白(CRP)　CRP升高能较可靠提示感染、i创伤、i免疫损伤、i肿瘤等引起的炎症存在，l可联合检验血清铁蛋白和CRP用于鉴别诊断，l在成人斯蒂尔病血清铁蛋白显著增高而CRP中度升高；在感染性疾病CRP中、i重度升高，l而铁蛋白一般正常；而其他风湿性疾病CRP一般中度升高、i铁蛋白不升高，l故综合考虑血清铁蛋白和CRP作为成人斯蒂尔病的实验室诊断指标，l可提高诊断特异性。

5.细菌培养　成人斯蒂尔病常见的临床表现为高热，l但血培养或骨髓培养为阴性。因而可与感染引起的发热相鉴别。

6.免疫球蛋白11成人斯蒂尔病患者免疫球蛋白IgG、iIgM、iIgA都可升高。

7.滑液和浆膜腔积液检查　成人斯蒂尔病患者滑液和浆膜腔积液白细胞增高，l呈炎性改变，l其中以中性粒细胞增高为主。