一、i疾病概述
炎症性肌病(inflammatory1myosistis，lIM)是病因未明的骨骼肌非化脓性炎症，l其临床特点是以肢体近端肌无力为主要表现的一组异质性疾病。根据患病年龄和并发疾病不同，l将其分为七类：i①多发性肌炎(polyrayositis，lPM)；②皮肌炎(dermatomyositis，lDM)；③儿童皮肌炎(juvenile1dermato-mysitis)；④恶性肿瘤相关性PM或DM；⑤其他结缔组织病伴发PM或DM;⑥包涵体肌炎(inclusion1body1myositis，lIBM)；⑦无肌病性皮肌炎(amyopathic1dermatomyositis)。
【病因和发病机制】
本病的病因和发病机制尚未明确，l目前多认为是在某些遗传易感个体中，l由感染所诱发，l并经免疫介导的一组疾病。
1.病因 一般认为与遗传和病毒感染有关。
(1)遗传因素：iPM和DM的发病有明显的种族差异，l提示它有遗传倾向性。对HLAⅡ类抗原的研究发现，l具有HLA-DR3的个体患炎症性肌病的风险高，l在包函体肌炎患者中，lHLA-DR1的检出率比对照组高3倍。HLA与炎症性肌病的自身抗体关联更为紧密。抗Jo-1抗体阳性的患者，lHLA-DRW52检出率明显增高，l几乎所有抗PM-Sd抗体阳性的患者都携带HLA-DR3或HLA-DRW52抗原。在白种人和日本人中，l抗70kD多肽U1RNP抗体与HLA-DR4和DR2相关联。
(2)病毒感染：i有证据显示病毒感染在特发性炎症性肌病中的作用。某些微小核糖核酸病毒可作为氨酰基-tRNA合成酶的底物，l并且可与相应氨基酸结合。患者感染了微小核糖核酸病毒后，l可逐渐发生慢性肌炎。某些病毒如柯萨奇病毒A9，l可以从PM／DM患者的肌肉培养中获得。在某些幼年皮肌炎患者的血清中，l抗柯萨奇病毒抗体滴度增高。在包涵体肌炎患者的肌肉中可检出腮腺炎病毒抗原。在PM／DM患者的肌肉中可检出肠病毒基因组。
2.发病机制 用免疫技术对肌活检标本进行检查，l结果显示细胞免疫和体液免疫在肌肉破坏中起着重要的作用。
(1)细胞免疫：iPM和IBM可能由细胞介导的抗原特异性细胞毒所致。免疫病理检查可发现CD8+单个核细胞包围和侵入肌肉纤维，l其中大部分为细胞毒性T细胞，l它与抑制性T细胞的比例为3：i1。在PM和IBM中，l肌纤维表达细胞间粘附分子-1(ICAM-1)，l而CD8+T淋巴细胞表达相应的淋巴细胞功能性抗原(LFA-1)。此外，l肌纤维HLAⅠ类抗原表达上调。
(2)体液免疫：i体液免疫似乎在DM的发病中起更大的作用。细胞浸润主要在血管周围，l浸润细胞为B细胞和CD4+T细胞，lCD8+T细胞少见。肌细胞表达HLA-Ⅱ类抗原。这些发现提示在DM中，l抗原所驱动CD4+T细胞辅助B细胞产生抗体，l抗体在补体的参与下损害微血管。在DM患者中，l免疫球蛋白和补体沉积于肌肉血管内膜，l肌炎特异性抗体(MSA)和抗Jo-1抗体升高，l有高γ球蛋白血症等均提示体液免疫在DM的发病中起重要的作用。
【临床表现】
本病在成人发病隐匿，l儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。全身症状可有发热、i关节痛、i乏力、i食欲下降和体重减轻等。主要的临床表现是对称性四肢近端肌无力，l血清肌酶水平增高，l肌电图示肌源性损害，l病理显示肌组织内炎症细胞浸润。
1.多发性肌炎和皮肌炎
(1)肌肉：i本病累及横纹肌，l几乎所有患者均出现不同程度的肌无力，l以肢体近端肌群无力为其临床特点，l常呈对称性损害。约25％的患者出现肌肉疼痛、i肌肉肿胀或压痛。多数患者无肢体远端肌群受累。肩带肌及上肢肌群受累时双臂难以上举；骨盆带肌及大腿肌群受累时难以蹲下或起立；约半数发生颈部肌肉无力，l表现为平卧抬头困难；喉部肌肉无力造成发音困难或声嘶；咽、i食管上端横纹肌受累引起吞咽困难或饮水呛咳；胸腔肌和膈肌受累时出现呼吸困难。晚期受累肌群出现肌萎缩。
(2)皮肤：i本病的皮肤表现多种多样，l典型的皮肤损害有：i①向阳性紫红斑：i眶周水肿性暗紫红皮疹，l见于60％～80％DM患者，l是DM特异性体征；⑦Gottron斑丘疹：i在掌指关节和近端指间关节伸面有红紫色斑丘疹，l顶面扁平，l少量脱屑，l可伴皮肤萎缩，l色素脱失，l这也是DM的特征性皮疹；③颈胸充血性斑疹：i颈前、i上胸部(“V”区)弥漫性红色皮疹，l在前额、i颊部、i耳前、i颈三角区、i肩部和背部亦可见皮疹；④技工手：i手足皮肤皲裂和过度角化，l可伴甲根红斑、i溃疡，l见于“抗合成酶综合征”。
(3)系统损害：iPM和DM可影响全身各系统。①关节：i关节痛和关节炎见于约20％的患者，l为非对称性，l常波及手指关节，l但X线无骨关节破坏；②消化系统：i10％～30％患者出现吞咽困难，l食物反流，l为食管上部及咽部肌肉受累所致；③呼吸系统；约30％患者有肺间质改变。早期表现为急性间质性肺炎；晚期表现为慢性肺间质纤维化。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一；④心血管系统：i仅1／3患者病程中有心肌受累，l心肌内有炎性细胞浸润，l间质水肿和变性，l局灶性坏死。常表现为心律紊乱，l晚期出现充血性心力衰竭。心包积液少见；⑤泌尿系统：i肾脏病变很少见，l极少数爆发性起病者，l因横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，l导致急性肾功能衰竭。少数PM／DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎；⑥神经系统：i“神经肌炎”是指PM／DM伴周围神经损伤。患者有神经性疼痛、i感觉障碍、i腱反射减弱、i肌电图为混合性损伤；⑦血液系统：i免疫性溶血性贫血少见；⑧其他：i性欲下降见于60％患者。因长期服用糖皮质激素造成“类固醇肌病”，l使得治疗性损伤与原发病鉴别困难。
2.恶性肿瘤相关性多发性肌炎／皮肌炎 约8％PM／DM伴发恶性肿瘤，l特别是>50岁以上患者。恶性肿瘤相关性DM多于PM。PM／DM可先于恶性肿瘤1～2年，l也可同时或晚于肿瘤发生。出现恶性红斑，l表现为头面和颈胸有火焰状红斑和毛细血管扩张，l呈倒“V”字分布，l多提示为恶性肿瘤相关性DM。所患肿瘤多为实体瘤如肺癌、i胃癌、i乳腺癌、i鼻咽癌及淋巴瘤等。
3.儿童多发性肌炎／皮肌炎 儿童DM多于PM，l往往起病较急，l肌肉水肿、i疼痛明显。尽管儿童DM与成人DM相似.但有其特殊性，l即常伴血管炎、i异位钙化、i脂肪代谢障碍，l皮疹与肌无力常同时发生。在不同患者中，l两者严重性和进展情况不同，l有的患者稍加治疗，l或未经治疗即完全缓解；然而伴血管炎者，l尽管积极治疗，l仍进展迅速，l预后不佳。血管炎可引起胃肠道出血或穿孔，l视网膜病变等。
4.其他结缔组织病伴发的多发性肌炎／皮肌炎 约20％患者可伴有其他结缔组织病，l如系统性红斑狼疮、i系统性硬化症、i干燥综合征、i混合性结缔组织病、i类风湿关节炎、i结节性多动脉炎等，lPM和DM与其他结缔组织病并存，l符合各自的诊断标准，l称为重叠综合征。
5.包涵体肌炎 本病多见于50岁以上的男性，l起病隐匿，l进展缓慢。与PM不同的是四肢近端和远端肌群均可累及，l肌无力和肌萎缩对称性差，l肌痛和肌肉压痛罕见，l通常腱反射减弱或消失，l肌酶正常，l肌电图呈神经或神经肌肉混合改变，l对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，l电子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。
6.无肌病性皮肌炎 10％的多发性肌炎／皮肌炎患者，l临床及活组织检查证实有皮肌炎的皮肤改变，l但临床及实验室检查无肌炎证据，l称无肌病性皮肌炎。可能是疾病早期，l或“只有皮肤改变阶段”，l或是一种亚临床类型皮肌炎。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 多发性肌炎和皮肌炎诊断标准：i①四肢对称性近端肌无力；②血清肌酶谱升高，l特别是CK升高；③肌电图示有肌源性改变；④肌活检异常；⑤特征性的皮肤表现。以上5条全具备为典型皮肌炎。仅具备前4条可确诊多发性肌炎。前4条中具备2条加上第5条为“很可能皮肌炎”。具备前4条中3条为“可能多发性肌炎”。在诊断前应排除肌营养不良、i肉芽肿性肌炎、i感染、i最近使用过各种药物和毒物、i横纹肌溶解、i代谢性疾病、i内分泌疾病、i重症肌无力等。
2.鉴别诊断 对典型病例诊断不难，l对不典型病例需要与其他原因引起的肌病鉴别。
(1)运动神经元病：i肌无力从肢体远端开始，l进行性肌萎缩，l无肌痛，l肌电图为神经源性损害。
(2)重症肌无力：i为全身弥漫性肌无力，l在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，l血清肌酶、i肌活检正常，l血清抗乙酰胆碱受体(AehR)抗体阳性，l新斯的明试验有助诊断。
(3)风湿性多肌痛：i发病年龄常大于50岁，l表现为颈部、i肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、i乏力及僵硬。无肌力减退和肌萎缩。血沉可增快，l但肌酶、i肌电图及肌肉活检均正常，l无特异性的自身抗体。小剂量糖皮质激素治疗有明显疗效。
(4)纤维肌痛综合征：i中年女性多发。4kg压力下18个压痛点，l至少11个有压痛。多点肌痛呈全身性分布，l无肌萎缩，l持续3个月以上。肌酶正常，l肌电图正常。无特异性的自身抗体。可伴有精神症状。
(5)软组织风湿症：i疼痛局限在肩、i肘、i腕、i髋、i膝、i足。压痛位于肌腱、i腱鞘、i肌腱附着点滑囊、i韧带和肌筋膜。肌肉酸痛，l活动受限。没有肌无力和肌萎缩。理疗和休息后疼痛减轻，l活动后加重。肌酶正常，l肌电图正常，l没有特异性自身抗体。
(6)感染性肌病：i肌病与病毒、i细菌、i寄生虫感染相关，l表现为感染后出现肌痛、i肌无力。
(7)内分泌异常所致肌病：i甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，l以双下肢乏力多见，l为对称性，l伴肌痛，l活动后加重，l发作时出现低血钾，l补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，l主要表现为肌无力，l也可出现进行性肌萎缩，l常见为咀嚼肌、i胸锁乳突肌、i股四头肌及手的肌肉，l肌肉收缩后弛缓延长，l握拳后放松缓慢。
(8)代谢性肌病：iPM还应与线粒体病、i嘌呤代谢紊乱、i脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别，l
(9)其他：i还应与药物所致肌病鉴别，l如大剂量激素长期使用所致肌病，l肌痛从下肢开始，l肌酶正常；青霉胺长期使用引起的重症肌无力等；乙醇、i氯喹(羟氯喹)、i可卡因、i秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。
二、i检验诊断
多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)的诊断主要依据临床表现。肌电图、i肌肉活检、i血清肌酶、i自身抗体的检查有助于诊断。该病患者血清中多种肌酶有不同程度升高。PM／DM患者血清中可见多种自身抗体，l如抗合成酶抗体、i抗Mi-2抗体、i抗SRP抗体、i抗PM-Sel抗体、i抗Ku抗体、i抗SSA(Ro)和SSB(1丑)抗体、i抗U1-snRNP抗体、i抗肌肉成分抗体等，l这些自身抗体对疾病的诊断、i分型、i疾病严重程度和预后的判断以及对疾病的病因及发病机制的研究都有一定价值。
【主要检验项目】
1.血清肌酶11与DM和PM诊断有关的血清酶有肌酸激酶(CK)、i天冬氨酸氨基转移酶(AST)、i丙氨酸氨基转移酶(ALT)、i乳酸脱氢酶(LD)及醛缩酶(ALD)等。这些酶在肌炎活动时升高，l升高程度往往与肌肉病变程度相一致，l病情控制后酶测定值下降。其中CK的敏感性最高，l在疾病初期即可升高，l疾病开始稳定、i临床症状尚未好转时降低，l具有相对特异性，l因此对诊断、i指导治疗和估计预后具有重要意义。由于DM、iPM患者可伴有肝脏损害，l因此治疗后，l如CK下降而其他酶改变不明显时，l须加以具体分析，l不能一概认为治疗无效。在小部分CK不升高的肌炎其血清醛缩酶的升高可以协助诊断，l但它的特异性和与疾病活动性的平行不如CK。在所有肌酶中LD恢复最慢，l其次为AST。LD可在临床症状明显好转，l其他实验室指标均恢复正常时仍高于参考值。因95％以上的CK来自骨骼肌，lCK-MM是CK的主要组分，l所以在诊断DM、iPM时不需加测同工酶，l而当怀疑心肌受累时应测同工酶CK-MB，l怀疑平滑肌受累时测CK-BB。
2.抗合成酶抗体 迄今为止，l在PM／DM患者血清中共发现了6种抗合成酶抗体，l临床上分别称为抗Jo-1、iEJ、iPL-12、iPL-7、iOJ和KS抗体，l其抗原分别为组氨酰tRNA合成酶、i甘氨酰tRNA合成酶、i丙氨酰tRNA合成酶、i苏氨酰tRNA合成酶、i异亮氨酰tRNA合成酶及天冬氨酰tRNA合成酶。
抗Jo-1抗体是最常见的抗氨酰-tRNA合成酶抗体，l也是最早确定的肌炎特异性抗体。抗Jo-1抗体主要常见于成年型PM而少见于DM及青年型PM，l在PM／DM中的阳性率为20％～30％，l该抗体的滴度与疾病的严重程度有一定关系，l动态观察血清中的抗Jo-1抗体的滴度变化有助干预测病程。另外，l抗Jo-1抗体阳性者多伴有间质性肺病变，l部分患者的肺部病变可远重于肌肉，l该抗体阳性者对治疗反应差，l且在药物减量过程中易复发。抗PL-7、iPL-12、iOJ和EJ等抗体非常少见，l在PM／DM中的阳性率仅为1％～3％。抗KS抗体是近几年新发现的第6种抗氨酰-tRNA合成酶抗体，l主要与间质性肺病相关。有研究报道抗合成酶抗体阳性的DIM和PM患者除具有病情重、i预后差等临床特点外，l其他合并症的阳性率也显著增高，l约50％～70％合并间质性肺疾病，l60％伴发雷诺现象，l57％～1100％合并关节炎。
3.抗Mi-2抗体 抗Mi-2抗体几乎仅出现于成人DM和幼年型DM、iPM／DM及PM患者血清中，l是一种肌炎特异性抗体，l尤其对DM具有高度特异性。约115％～35％的DM患者和5％～9％的PM患者血清中出现该抗体。抗Mi-2抗体阳性率因基因和环境的不同而不同。有研究报道，l在中美洲、i西班牙成人肌炎患者抗Mi-2抗体阳性率为30％，l而在北美高加索人则为7％。抗Mi-2抗体阳性的患者多以皮肤损害为首发表现，l多表现为“V型”及“围巾”型皮疹与表皮增生。该抗体阳性的患者对治疗的反应与预后均较好。
4.抗信号识别粒子(SRP)抗体 抗SRP抗体是一种少见的肌炎特异性抗体，l是PM的特异性抗体。但阳性率低，l为4％～5％，l但最近偶尔在其他免疫疾病(如系统性硬化症)中也发现抗SRP抗体。抗SRP抗体与急性发病、i病情严重程度、i对药物抵抗、i心脏受累和高死亡率相关，l预后不良。
5.抗PM-Scl抗体 抗PM-Scl抗体是一个肌炎相关性抗体，lPM-Scl抗体最多出现于多发性肌炎和硬皮病的重叠综合征(OLS)患者中，l阳性率约为87％，l也可见于8％PM患者中。抗PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者常合并肌炎，l肌炎临床症状不明显的也可见到肌酶升高。PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者出现皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比PM-Scl抗体阴性者大得多。与其他抗核抗体阳性的患者相比，l抗PM-Scl抗体阳性的患者更容易发生严重的肌肉、i肌腱及肾脏损害。
【相关检验项目】
1.血常规 PM／DM患者有轻度贫血和白细胞升高，l尤其是儿童DM患者白细胞升高明显，l主要是中性粒细胞升高。
2.尿蛋白 PM／DM患者尿蛋白定性常呈阳性，l为非特异指标。尿蛋白阳性还可见于肾脏疾病，l泌尿、i生殖系统炎症反应，l泌尿系统结石、i结核、i肿瘤等。
3.免疫球蛋白 PM／DM患者有免疫球蛋白升高，l提示PM／DM存在体液免疫异常。
4.补体 肌炎患者有血管内皮下免疫复合物沉积时血补体水平下降。
5.血沉 在疾病活动时血沉增快，l可作为判断病情是否活动和观察疗效的指标。血沉是非特异性检验指标，l受生理因素的影响及急性炎症、i风湿和结核的活动期、i红斑狼疮、i多发性骨髓瘤、i贫血和肿瘤等血沉均会加快。
6.尿肌红蛋白 多发性肌炎患者尿肌红蛋白呈阳性，l为非特异指标。肌红蛋白尿还可见于剧烈运动后、i创伤、i乙醇中毒，l砷化氢、i一氧化碳中毒，l巴比妥中毒、i肌糖原积累等。
7.抗Ku抗体 抗Ku抗体(抗P70／P80抗体)在结缔组织病中的分布和阳性率国内外报道不一，l可能与种族差异有关。据日本学者报道，l抗Ku抗体在日本人多发性肌炎和系统性硬化症患者中的阳性率为26％，l而特异性达99％，l因此为OLS的“标志抗体”，l抗Ku抗体阳性的OLS患者其预后好。美国学者报道，l在美国抗Ku抗体最多出现在SLE患者中，l阳性率为19％，l系统性硬化症患者约14％，l而OLS患者为阴性。该抗体阳性与否与SLE或硬皮病的临床症状无关。国内吴庆军等研究报道，l抗Ku抗体在DM、iSSe和PM／SSc的阳性率分别为2.2％、i3.4％和60.0％。抗P70抗体和抗P80抗体可在不同的疾病中发挥作用。研究表明，l抗P70抗体与PM／SSc相关，l抗P80抗体与SSe或SLE相关。
8.抗SSA(Ro)和SSB(La)抗体抗SSA(Ro)和SSB(La)抗体在约8％的DM、iPM患者中为阳性，l多合并有SS。其中研究较多的是抗Ro52。早期研究发现抗Ro52抗体与PM和DM相关，l并且常出现于同时有抗Jo-1抗体的血清中。最近Frank等发现，l含抗合成酶自身抗体的患者血清出现抗R052抗体的频率约为70％，l47％的抗PM-Scl抗体血清和43％的抗SRP抗体血清也含有抗Ro52抗体。抗Ro52抗体很少出现在类风湿关节炎、i硬皮病患者血清中，l也较少出现在抗Mi-2抗体、i抗Scl-70抗体或抗着丝点抗体阳性的血清中。
9.抗U1-snRNP抗体 抗U1-snRNP抗体约在15％的DM、iPM中为阳性。该抗体主要见于混合性结缔组织病，l是该病的标志性抗体。该抗体与肌炎、i关节炎的高发生率有关。与抗U1-snRNP抗体相关的肌炎常被认为是在病程中出现肌炎症状的MCTD。抗U1-snRNP抗体阳性的肌炎患者对治疗的反应较好。
10.抗肌肉成分抗体 抗肌肉成分的抗体包括抗肌红蛋白、i肌钙蛋白、i肌球蛋白、i原肌球蛋白等的抗体。各种抗肌肉成分抗体在DM、iPM患者血清中出现的概率较高，l如抗肌红蛋白抗体在PM患者中阳性率可达71％，l抗肌红蛋白抗体阳性率可达90％，l但其他疾病也有此类抗体，l缺乏特异性，l故对诊断帮助不大。
11.其他 抗PMS1抗体、i抗未知的转移因子(KJ)抗体、i抗延长因子11a(Fer)抗体、i抗Mas抗体是新发现的肌炎特异性抗体。抗PMS1的靶抗原是DNA错配修复酶，l与抗合成酶抗体具有交叉反应活性。抗KJ抗体的靶抗原为34KD蛋白，l抗Fer抗体的靶抗原为延长因子Ⅰα，l抗Mas抗体靶抗原为丝氨酸tRNA。这几种自身抗体在肌炎中阳性率很低，l其临床价值还有待进一步研究。
【应用建议】
1.怀疑PM／DM时应测肌酶谱，l在诊断DM、iPM的肌酶中可首选CK，l在诊断DM、iPM时不需加测同工酶，l而当怀疑心肌受累时应测同工酶CK-MB，l怀疑平滑肌受累时测CK-BB。小部分CK不升高的肌炎可检测血清乳酸脱氢酶(LD)、i天冬氨酸氨基转移酶(AST)、i丙氨酸氨基转移酶(ALT)及醛缩酶(ALD)协助诊断。
2.PM／DM患者血清中还可见多种自身抗体，l其中抗Jo-1抗体是PM／DM的血清标记性抗体，l并与疾病的严重程度相关；抗Mi-2抗体是DM的高度特异性抗体；抗SRP抗体也是肌炎特异性抗体，l但其阳性率较低；抗PM-Scl抗体和抗Ku抗体主要与系统性硬化病一多发性肌炎重叠综合征相关。目前国内临床上常规检测以抗Jo-1抗体、i抗Mi-2抗体、i抗PM-Scl抗体和抗Ku抗体为主。
3.随着免疫学的发展，l发现了更多的肌炎特异性抗体或肌炎相关性抗体，l这些自身抗体对疾病的诊断、i分型、i疾病严重程度和预后的判断以及对疾病的病因及发病机制的研究还有待进一步进行。