一、i疾病概述
强直性脊柱炎(ankylosing1spondylitis，lAS)是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主，l也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。其特征性病理变化为肌腱、i韧带附着点炎症。常见的症状为腰背部僵硬或疼痛，l活动后可以缓解；晚期可发生脊柱强直、i畸形以致严重功能受损。本病多见于青壮年，l有明显家族聚集性，l和HLA-B27相关性强，l但病因尚不清楚。
【病因和发病机制】
AS的确切病因尚不清楚。目前认为其发病机制与遗传、i细菌感染、i免疫、i环境等因素有关。一般认为和HLA-B27有直接关系，lB位点上某些等位基因可能也起作用。
1.遗传因素 在AS的发病中遗传因素具有十分重要的作用。AS与HLA-B27相关性最强。据流行病学调查，lAS患者HLA-B27阳性率高达90％.而普通人群HLA-B27阳性率仅为4％～9％；HLA-B27阳性者AS发病率约为10％～20％，l而普通人群发病率为1‰～2‰，l相差约100倍。遗传因素在AS的病因中约占90％。
HLA-B27在AS致病机制中有几种假说。第一种假说认为HLA-B27可能是某致病原的受体。第二种假说认为致病的微生物进人细胞后被裂解为多肽，l而只有某些HLA-B27亚型的抗原结合沟受此多肽并呈递T细胞后才能致病。第三种假说认为发病取决于T细胞受体接纳HLA-多肽复合物，l而引起脊柱关节病的T细胞受限于某种HLA分子即B27。第四种假说为分子模拟学说，l即微生物产生的多肽，l免疫学上与HLA-B27相似，l此多肽被视为异物引起剧烈免疫反应，l但同时与自身组织交叉反应引起发病。
HLA-B27阳性与AS并非绝对相关，l因HLA-B27阴性者也可发生AS，l这提示除遗传因子HLA-B27外，l还有其他因素参与AS的发病。
2.感染因素11近年来研究提示AS的发病可能与感染有关。Ebringer等发现AS患者大便中肺炎克雷白菌检出率为79％，l而在其他对照组不足30％，l且细菌的检出率与AS的病情活动呈正相关。还有关于AS患者血清中抗肺炎克雷白杆菌的IgA抗体和脂多糖的IgA抗体水平升高的报道。其他与关节炎之间相关的微生物有衣原体、i沙门菌、i志贺菌、i耶尔森菌和弯曲菌。但到目前为止，l尚未发现在肌腱端炎症部位检测到微生物或它们的抗原的报道。
3.免疫因素 有人发现60％AS患者血清补体增高，l血清中C4和IgA水平显著增高，l血清中有循环免疫复合物(C1C)，l以上现象均提示免疫机制参与本病的发生。但其免疫学机制仍未研究清楚。
4.其他因素 除感染外，l菜些环境因素或刨伤、i内分泌和代谢障碍等也被认为可能是发病因素。目前本病病因仍未明了，l没有一种学说能完美解释AS的全部表现，l很可能在遗传
因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。
【临床表现】
本病多发生于10～40岁，l以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称为幼年型强直性脊柱炎，l45～50岁以后发病者称晚起AS，l临床表现常不典型。本病以男性多见，l一般男女比例为2.5：i1～5：i1。
1.症状 大多缓慢而隐匿。早期可有厌食、i低热、i乏力、i消瘦和贫血等症状。
(1)骨骼关节表现
1)下腰部疼痛和晨僵：i隐匿起病的慢性下腰部疼痛是本病最常见的症状，l发生率高达80％。这种疼痛起初是感觉在臀部或骶髂区深部慢性的钝痛，l难以定位，l有时可放射至髂嵴、i大转子或大腿后侧。这种腰痛常伴后背部僵硬.晨起及久坐后起立时尤为明显，l是AS第二个常见的早期表现。随着病变的进展，l腰痛逐渐向上发展，l相继出现上腰部、i胸部和颈部的疼痛。
2)外周关节痛：i以此首发症状者占43％，l高达75％的患者在病程中出现外周关节症状。受累关节以下肢大关节如髋、i膝、i踝关节居多，l常为非对称性，l肩、i肘关节也可受累，l较少累及手、i足小关节。一般不会出现关节骨质破坏。在儿童或青少年起病的患者，l髋关节受累更常见，l其发生率在17％～36％之间，l常为双侧隐袭起病，l髋关节破坏和强直是AS致残的主要原因。
3)肌腱端炎：i关节外或关节附近骨触痛可以是本病的早期特点，l也可以是部分患者的主要表现，l这是由于肌腱附着点炎症引起。最常发生肌腱端炎的部位有：i胸肋关节、i脊柱棘突、i肩胛、i髂骨翼、i股骨大转子、i坐骨结节、i胫骨粗隆或足跟。
4)脊柱强直：i因肋脊和横突关节受累引起扩胸或呼吸受限，l呼吸渐变成主要由膈肌运动维持，l但很少出现肺通气功能受限。随着病变的发展，l整个脊柱日益僵硬，l逐渐出现腰椎变平、i胸椎过度后突、i颈部活动受到限制，l且进行性加重，l被迫俯屈。
(2)骨关节外的表现
1)眼炎：iAS最常见的关节外表现是急性前葡萄膜炎或急性虹膜炎，l在疾病的过程中25％～30％的患者会出现。典型为单侧急性发作，l也可以为双眼轮流发作，l主要症状包括眼痛、i畏光、i流泪和视物模糊。一次色素膜炎发作如果得到及时治疗常在4～8周后缓解，l反复发作或治疗不及时可遗留视力障碍。在HLA-B27阳性患者急性前葡萄膜炎发生率更高。
2)心血管受累：i心血管受累少见，l病变主要包括升主动脉炎、i主动脉瓣关闭不全、i传导障碍，l近年来左室舒张功能异常受到重视。在大多情况下动脉炎会发生在AS其他症状出现之后。AS心脏受累的危险性随着年龄增高、i病情延长和外周关节炎的出现而增加。
3)肺部病变：i是少见的晚期关节外表现，l以缓慢进展的肺上叶囊性纤维化为特点，l平均在AS发病15～20年后出现。X线检查见索条状或斑片状模糊影.逐渐出现囊性变。患者可出现咳嗽、i呼吸困难，l偶尔有咯血。胸廓连结的炎症性过程，l胸壁的僵直和运动的限制，l导致肺功能的改变如肺活量下降和残气量增加。
4)神经系统病变；最常与脊柱骨折、i脱位或马尾综合征相关。骨折常发生在颈椎，l颈5-7水平是最常受累的部位，l如果引起四肢瘫则死亡率很高。马尾综合征在AS少见，l但晚期患者可以出现明显症状，l包括逐渐起病的大小便失禁、i骶部疼痛、i鞍区感觉异常。
5)肾脏受累：iAS肾损害较少见，l主要有IgA肾病和肾淀粉样变。并发IgA肾病的患者可出现镜下血尿、i蛋白尿、i血清IgA水平升高和肾功能损害。淀粉样变性肾病(继发型)
是罕见的并发症。非甾体抗炎药也可以引起肾脏损害。
6)骨质疏松症：i早期AS就可见骨质疏松症，l以腰椎和胸椎骨质疏松多见，l且与疾病活动性相关。严重者脊柱压缩性骨折的发生率明显上升。疾病的早期和晚期，l骨密度和骨折风险需被评价。
2.体征 常见的体征为骶髂关节压痛，l脊柱前屈、i后伸、i侧弯和转动受限，l胸廓活动度减低，l枕墙距增大等。
(1)脊柱活动度检查
1)Schober试验：i患者直立，l在背部正中线髂嵴水平做一标记为零.向下做5cm标记，l向上做10cm标记。令患者弯腰(保持双腿直立)，l测量上下两个标记间距离，l增加少于4cm者为阳性。改良Schober试验：i检查时患者直立，l在背部正中髂后嵴水平做标记，l向上10cm再做另一标记，l然后令患者在保持双膝伸直的状态下尽量向下弯腰；或者在腋中线任意20cm距离做标记后尽量自侧方弯腰，l测量两个标记间的距离变化，l增加达到5～10cm为正常，l小于5cm则提示腰椎活动度降低。
2)胸廓活动度检查；患者直立，l用刻度软尺测其第4肋间隙水平(女性乳房下缘)深呼气与深吸气之胸围差，l正常为5cm以上，l小于2.5cm则提示胸廓活动度下降。
3)枕墙距检查：i令患者靠墙直立，l双腿伸直，l双足跟、i臀部和背部贴墙，l收颌，l跟平视，l测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常枕骨结节可触及墙壁，l枕部触不到墙为异常。
4)指-地距检查：i患者在保持双膝伸直的状态下尽量向下弯腰，l伸臂，l测量指尖与地面间的距离。通过测量可以了解总的适应性和髋部状态。
(2)附着点炎检查：i由于韧带、i肌腱与骨接触点炎症.可以发现坐骨结节、i股骨大转子、i脊柱棘突、i肋胸关节、i以及髂嵴、i跟腱、i胫骨粗隆和耻骨联合等部位触痛，l如跟腱和跖底筋膜炎可有局部明显触痛，l甚至肿胀。腊肠样指(趾)累及的指(趾)局部可呈明显红肿发亮并且有触痛。附着点有触痛提示病情活动。
(3)骶髂关节检查：i常用“4”字试验。检查方法：i患者仰卧位，l一腿伸直，l另腿屈曲置直腿上(双腿呈“4”字状)。检查者一手压直腿侧髂嵴，l另一手握腿膝上搬、i下压。如骶髂部出现疼痛，l提示屈腿侧存在骶髂关节病变。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 近年来强直性脊柱炎的诊断有不同标准，l目前主要沿用1984年修订的纽约标准。见下表
2.鉴别诊断 慢性腰痛、i僵硬、i不适是十分常见的临床症状，l各个年龄均可发生，l多种原因，l如外伤、i脊柱侧弯、i骨折、i感染、i骨质疏松、i肿瘤等，l皆可以引起，l应注意鉴别。主要应与以下疾病进行鉴别：i
(1)椎间盘突出：i椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一，l该病为急性发病，l多只限于脊柱，l出现腰部疼痛，l活动后加重，l休息后缓解；站立时常有侧曲；触诊在脊柱骨突有1～2个触痛扳机点，l臀部坐骨神经压痛、i直腿抬高试验阳性；无疲劳感、i消瘦、i发热等全身表现；ESR或CRP正常。它和AS的主要区别可通过CT、iMRI或椎管造影检查得到确诊。
(2)类风湿关节炎：i具体如下表。
(3)机械性腰痛：i青壮年从事各种体力劳动或体育活动的机会较多，l腰外伤也较常见。由于AS发病隐匿，l早期患者常不自觉或易忽视，l如有外伤史，l患者以及医生均易误将AS认为机械性损伤而贻误治疗。见下表列举了炎症性腰痛和机械性腰痛的鉴别要点。其中运动和休息的效应最具有鉴别诊断价值；另外，l一般组织损伤在6周内修复，l如症状持续6周以上或迁延不愈，l应考虑炎症性腰痛。
(4)弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征：i该病发病多见于中老年人，l一般只累及胸腰段以上的脊柱，l以前纵韧带肌腱、i韧带附着处骨的层状骨肥厚为特征，l而骶髂关节、i椎间隙及椎小关节多正常。在X线表现上很容易和晚期AS相混淆。
二、i检验诊断
强直性脊柱炎实验室检查无特异性或标记性指标，l临床症状和放射学的骶髂关节炎是诊断强直性脊柱炎的关键。对于临床症状不明显者，l实验室检查可作为参考项目，l特别是HLA-B27阳性与强直性脊柱炎有很强的关联性，l而补体、i血沉及CRP等指标主要用于病情活动性的判定和疗效评估。
【主要检验项目】
1.HLA-B271HLA-B27等位基因与血清阴性脊柱关节病有高度的相关性，l在有肌肉关节症状的患者的诊断中有很重要的作用。已证实强直性脊椎炎的发病和HLA-B27密切相关，l并有家族发病倾向。而强直性脊椎炎由于其症状与许多疾病相似而难以确诊，l因此HLA-B27的检测在病情的诊断中有着重要意义。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区的不同差异很大，l在我国超过90％的强直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表达为阳性，l普通人群中仅5％～10％的为阳性。有资料说明，lHLA-B27阳性者，l或有强直性脊椎炎家族史者，l患强直
性脊椎炎的可能性和危险性明显增加。因此HLA-B27检查对诊断有参考价值，l尤其对临床高度疑似病例。临床表现很典型的病例不需要查此项目。HLA-B27不能作为随机选择人群强直性脊椎炎的筛选指标。
2.类风湿因子强直性脊柱炎患者类风湿因子一般为阴性。
【相关检验项目】
1.血常规 在强直性脊柱炎患者的疾病活动期，l可有轻度贫血，l红细胞数和血红蛋白含量降低。
2.血清碱性磷酸酶 约50％的强直性脊柱炎患者的ALP可轻度或中度升高，l往往提示病变较广泛或有骨骼侵润，l但并不足以说明病变处于活动期。
3.血清补体C3裂解片段和C411强直性脊椎炎患者伴外周关节受累者，l血清补体C3裂解片段和C4往往会有不同程度的升高。
4.血沉和CRP 血沉和CRP是非特异性的诊断指标.强直性脊柱炎的活动期血沉常加快，lCRP可增高。
5.免疫球蛋白11强直性脊柱炎患者免疫球蛋白常增高，l以IgA升高为主。
6.其他 强直性脊椎炎患者还可以做关节液检查，l其滑液检查结果和一般的炎症性关节炎相似。应与类风湿滑液相鉴别：i①补体一般正常；②部分病例可检出CPM细胞，l即吞噬了变性多核白细胞的巨噬细胞；③类风湿细胞，l即吞噬了免疫球蛋白和补体的巨噬细胞，l在本病较少见。