一、i疾病概述
反应性关节炎(reactive1arthritis，lReA)是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生殖道感染后的ReA最为常见。赖特综合征(Reiter’s1Syndtrome，lRS)是指具有关节炎、i尿道炎和结膜炎三联征。目前赖特综合征一词已被ReA所替代。
【病因和发病机制】
引起ReA的常见微生物包括泌尿生殖道、i肠道及呼吸道感染菌群，l甚至病毒、i衣原体及原虫等。这些微生物大多数为革兰染色阴性.具有粘附黏膜表面侵人宿主细胞的特性。乙型溶血性链球菌感染与ReA的发病亦密切相关，l除肠道及泌尿生殖道感染而致的ReA外，l乙型溶血性链球菌感染是ReA的另一个常见原因。已经证明，l肠道及泌尿生殖道感染引起的ReA多与易感基因HLA-B27有关，l而链球菌、i病毒、i螺旋体导致的ReA一般无HLA-B27因素参与。ReA患者的HLA-B27阳性率达65％～96％。HLA-B27携带者发生ReA的机会增加50倍，l临床症状明显重于该基因阴性者，l而且容易发展成慢性ReA。但是，lHLA-B27基因不是ReA的必须条件，l该基因阴性者同样可患ReA。对HLA-B27在ReA发病中作用的研究发现，l该基因阳性患者的中性粒细胞活性增强，l并可能因此导致对致病细菌的免疫反应增强。同时，lHLA-B27可延长细胞内病原菌的存活时间，l从而增加T细胞对该病原菌及其抗原肽的反应性。
【临床表现】
1.全身症状11多数患者在发病前1个月内有前驱感染，l如性病性尿道炎或细菌性肠炎病史。起病一般比较急，l常出现发热(一般为中至高热)、i体重下降、i倦怠无力和大汗等。发热通常持续10～40d自发缓解。
2肌肉骨骼表现
1)外周关节炎 全部患者有关节症状，l首发症状以急性关节炎多见。典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～4周，l多为单一或少关节炎，l非对称性分布，l膝、i踝和跖趾关节最常受累，l小关节、i上肢关节和髋关节也可累及。受累关节表现为剧痛、i肿胀、i热和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液，l甚至伴有胭窝囊肿(Baker囊肿)。关节炎一般持续1～3个月，l个别病例可长达半年以上。某些患者可在反复发作过程中发生关节畸形、i强直。
2)肌腱端病11局部肌腱端病是RS独特的关节病变，l42％的患者有单独或与关节炎合并出现的局限于肌腱附着点的疼痛。炎症通常发生在肌腱附着于骨的部位而不是滑膜(但可伴有滑膜炎)。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎，l其次是足底筋膜附着于跟骨部位，l也可波及踝和距下关节周围的韧带，l被称为痛性足跟综合征。在手指和足趾则表现为整个指／趾肿胀(腊肠指／趾，lSausage1digit)，l具有诊断价值。
3)骨盆和中轴病变 关节僵硬、i肌痛和下腰痛是疾病早期突出的症状。背部不适常反射到臀部和大腿，l在卧床休息和不活动时加重。炎性背痛或下腰痛或臀部痛是有高度鉴别性的症状，l多为骶髂关节炎所致，l常为单侧或非对称性。重症、i慢性或反复发作的患者脊柱可有明显受累。
3.关节外表现
1)泌尿生殖道：i典型患者是在性接触或痢疾后7～14d发生尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感，l尿道口红肿，l可见清亮的粘液样分泌物，l也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。阴茎龟头和尿道口的浅小无痛性溃疡称为漩涡状龟头炎。龟头炎一般在几天或最多几周内痊愈，l极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，l有少量阴道分泌物或排尿困难。输卵管炎和外阴阴道炎也有报道。泌尿生殖系统炎症并不一定意味着该部位感染。痢疾后赖特综合征患者亦可在首次腹泻后的1～2周内出现无菌性尿道炎。
2)皮肤黏膜；溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化。见于10％～30％的患者，l病变开始表现为红斑基底上清亮的小水疱，l然后发展成斑疹，l并形成角化小结节，l病变常发生在足的一端，l也可累及掌、i跖和指甲周围、i阴囊、i阴茎、i躯干和头皮。疾病早期可出现一过性口腔浅表溃疡，l开始表现为水疱，l逐渐发展成浅小、i有时为融合的溃疡，l多为无痛性，l此表现也可见于阴茎龟头。
3)眼部表现：i大部分患者出现眼征，l表现为非感染性结膜炎、i虹膜炎和角膜溃疡。结膜炎多为轻度的无痛性发红，l分泌物增加，l单侧或双侧受累，l2～7d消退，l少数炎症较重可持续几周。5％的患者出现眼色素膜炎(虹膜炎)，l单侧多见，l也可双侧交替发作，l持续1～2个月。其他眼征有浅层点状角膜炎、i角膜溃疡，l表面巩膜炎，l视神经和球后神经炎，l以及因全眼炎所致的眼球完全破坏。
4)其他：i除上述症状外，l还可以出现心脏受累(包括瓣膜病变和传导异常)，l少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。肾继发性淀粉样变、i颅神经和周围神经病，l血栓性静脉炎等少见。
4.病程反应性关节炎的病程各种各样，l可能与感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27阳性有关。太部分患者关节炎持续数周至半年，l少数患者仅有1次自限性关节炎发作，l但15％～50％的患者反复发作。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断
(1)赖特综合征的诊断标准：iRS是一种特殊类型的ReA，l具备典型的急性关节炎、i非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联征者确诊并不困难，l但由于各种表现在不同时期出现，l所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性赖特综合征患者，l其关节炎和／或皮损的表现类似银屑病性关节炎、i强直性脊柱炎和白塞病。
(2)反应性关节炎的诊断标准：i第三届国际反应性关节炎专题学术会议提出的ReA的诊断标准：i以下肢为主的非对称性小关节炎为突出表现的外周关节炎，l并附加以下条件：i
1)前驱感染的证据：i如果关节炎之前4周内有临床典型的腹泻或尿道炎，l实验室证据可有可无。如果缺乏感染的临床证据，l必须有感染的实验室证据。
2)排除引起单或寡关节炎的其他原因，l如其他脊柱关节病、i感染性关节炎、i菜姆病及链球菌感染后ReA。
3)HLA-B27阳性、i赖特综合征的关节外表现(如结膜炎、i虹膜炎、i皮肤、i心脏、i与神经系统病变等)，l或典型脊柱关节病的临床表现(如下腰痛、i交替性臀区疼痛、i肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA确诊必须具备的条件。
2.鉴别诊断 ReA需与多种风湿性疾病，l如急性风湿热、i痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型(银屑病关节炎、i强直性脊柱炎、i炎症性肠病关节炎等)相鉴别。但重要的是排除细菌性关节炎。
(1)细菌性关节炎：i多为单关节炎，l急性发病，l常伴有高热、i乏力等感染中毒症状。关节局部多有比较明显的红肿热痛的炎症表现。滑液为重度炎性改变，l白细胞计数常大于501000／ml，l中性粒细胞多在75％以上。滑液培养可以发现致病菌。
(2)急性风湿热：i本病属于广义ReA的范畴，l患者多为医疗条件较差地区的青少年，l发病比较急，l起病前2～3周多有链球菌感染史，l临床上常有咽痛、i发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，l关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，l患者还常同时伴发心脏炎，l检查外周血白细胞增高，l抗链球菌溶血素“O”升高。
(3)痛风性关节炎：i多发于中老年男性，l最初表现为反复发作的急性关节炎，l最常累及足第一跖趾关节、i跗骨关节和踝关节，l表现为关节红、i肿和剧烈疼痛，l血清中血尿酸升高，l滑液中有尿酸盐结晶。
(4)银屑病关节炎：i好发于中年人，l起病缓慢，l赖特综合征主要与其五种临床类型中的单关节炎或寡关节炎型相鉴别。此型常累及近端指(趾)间关节、i掌指关节、i跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，l少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指(趾)甲病变。
(5)强直性脊柱炎：i好发于青年男性，l主要侵犯脊柱，l但也可以累及外周关节，l在病程的某一阶段甚至可以出现类似赖特综合征的急性非对称性小关节炎，l但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线相证实的骶髂关节炎。
(6)炎症性肠病关节炎：i本病除可有类似赖特综合征的急性非对称性小关节炎外，l还伴有明显的胃肠道症状如反复腹痛、i脓血便、i里急后重等，l纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。
(7)贝赫切特病：i本病基本病变为血管炎，l全身大小动静脉均可受累。有反复口腔粘膜、i生殖器溃疡并伴眼炎。虽可有关节病、i关节炎，l但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，l如针刺反应、i结节红斑等。可有动脉血栓和静脉血栓形成。
二、i检验诊断
反应性关节炎的诊断主要依赖于临床症状和影像学表现，l实验室检查可以提供辅助诊断。在反应性关节炎患者的急性期，l白细胞数常升高，l血沉加快，lCRP升高。患者的免疫球蛋白尤其是IgA会升高，l补体C3、iC4会升高。反应性关节炎患者的有些病例，lASO可呈阳性。
【相关检验项目】
1.HLA-B27 约70％反应性关节炎患者的HLA-B27呈阳性。此类患者易发生强直性脊柱炎。若强直性脊柱炎由反应性关节炎所致，l患者的类风湿因子阴性。其次为1339，l以及与B27有交叉反应的B61、iB7、iB22、iB40、iB60等也会呈阳性。
2.抗核抗体反应性关节炎患者的抗核抗体可呈阳性。
3.尿常规反应性关节炎患者的尿常规检测中多数会出现蛋白尿，l一般尿蛋白含量在1g／d以下。
4.类风湿因子 反应性关节炎患者的RF一般为阴性，l此点可与类风湿关节炎相鉴别。
5.其他 反应性关节炎患者还可以做咽拭子培养和关节液培养。有些反应性关节炎病例的咽拭子培养常可见链球菌生长。此类患者的ASO阳性。在关节液培养中，l反应性关节炎患者一般为阴性，l但在其沉淀物或滑膜中可检出活动度极低的衣原体或其菌体成分DNA或其抗原；急性期患者的粪便或其他排泄物的衣原体培养阳性。此类患者的抗衣原体抗体往往阳性。