一、i疾病概述
大动脉炎(takayasu1arteritis，lTA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，l并可继发血栓形成，l少数也可引起动脉扩张或动脉瘤，l出现相应部位缺血表现。病变多见于主动脉弓及其分支，l其次为降主动脉、i腹主动脉和肾动脉，l主动脉的二级分支如肺动脉、i冠状动脉也可受累。1908年日本眼科医生高安(Takayasu)首先报告一例大动脉炎眼底表现，l故又称高安病(Takayasu’s1disease)。目前统称为大动脉炎。
【病因和发病机制】
大动脉炎病因迄今未明，l多认为与遗传因素、i内分泌异常、i感染(链球菌、i结核分枝杆菌、i病毒等)后机体发生免疫功能紊乱有关。
1.遗传因素 基于大动脉炎的种族、i地理分布和存在家族发病等特点，l因此认为大动脉炎具有遗传易感性，l并可能与HLA基因连锁。研究显示大动脉炎与HLA基因的关联似乎
因地而异，l在印度本病与HLA-B5关联；而日本本病患者HLA-B52、iB3912、iDR2的频率显著增加；在美国则与HLADR4、iMB3关联。研究显示HLA-B3912是一个与大动脉炎关联独立而有意义的基因。HLA在大动脉炎发病中的作用可能涉及分子模拟、i受体、i免疫应答或连锁不平衡机制。
2.性激素 雌激素过多可能是大动脉炎的重要发病因素之一。正常人血管平滑肌细胞具有低水平的功能性雌激素受体。雌激素可通过雌激素受体介导调控心血管系统功能，l在正常代谢情况下对心血管发挥保护作用，l而代谢异常时则产生损伤作用。此外，l雌激素具有免疫刺激作用，l雌激素过多可加重异常的免疫应答。
3.免疫异常 大动脉炎的血管损伤可能与细胞免疫及体液免疫机制有关。大动脉炎最早的病理变化就是细胞浸润，l主要为T淋巴细胞，l此外还有树突状细胞、i单核细胞及中性粒细胞等，l这些细胞首先侵入血管外膜.同时分泌大量的炎症细胞因子和粘附分子。大多数TA患者主动脉组织中有IL-6的高表达及IL-1中至低等程度的表达，l且在疾病活动期血清IL-6水平明显高于正常人群。研究还发现RANTES(regulatedon1activation，lnormal1T-cell1expressed1and1secreted)在大动脉炎的发病机制中与IL-6类似作用，l也占有重要地位。体液免疫异常在大动脉炎的发病机制中也起重要的作用。有学者报道，l在大动脉炎患者血清中抗主动脉抗体和抗内皮细胞抗体(anti-endothelial1cell1antibodies，lAECA)水平较正常人明显增高，l后者高于正常人20倍。它可能通过激活补体系统导致细胞毒作用再造成组织损害，l但这些抗体是否具有致病性及其致病机制尚待进一步阐明。
【临床表现】
大动脉炎临床表现主要包括系统症状和血管狭窄或闭塞后导致的组织器官缺血症状。
1.系统症状 在出现组织或器官缺血症状前数周至数月，l有少数患者可有较为明显的系统症状，l如乏力、i发热、i纳差、i恶心、i体重下降、i盗汗、i肌痛和月经失调等，l部分患者有皮肤结节红斑、i血管神经性水肿、i对称性关节肿痛等。可急性发作，l也可隐匿起病。明显的系统炎性表现提示病情活动。
高血压为本病的一项重要临床表现，l尤其是舒张压升高明显。可表现为胸降主动脉严重狭窄，l使心排出血液大部分流向上肢而引起的阶段性高血压；肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；主动脉瓣关闭不全导致的收缩期高血压等。在单纯肾血管性高血压中，l其下肢收缩压较上肢高20～40mmHg，l而单纯降主动脉狭窄则上肢血压高.下肢血压低或测不出；若上述病变同时存在时，l则上、i下肢血压水平相差更大。
2.组织或器官缺血症状 大动脉炎累及血管不同，l组织或器官的缺血症状也不同，l临床上可分为4种类型：i头臂动脉型，l胸、i腹主动脉型，l混合型(广泛型)和肺动脉型。
(1)头臂动脉型(主动脉弓综合征)：i颈动脉和椎动脉的狭窄和闭塞，l可引起脑缺血症状，l出现头晕、i头痛，l记忆力、i视力减退，l视野缺失甚至失明。严重脑缺血者可反复晕厥、i抽搐、i失语、i偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、i发凉、i酸麻、i肌肉萎缩。少数可有锁骨下动脉窃血综合征。部分患者可因局部缺血产生鼻中隔穿孔、i上颚和外耳溃疡、i牙齿脱落和面肌萎缩等。
查体可发现患侧颈动脉、i桡动脉、i肱动脉搏动减弱或消失，l血压降低或测不出(无脉征)。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到Ⅱ级以上的收缩期血管杂音，l少数伴有震颤，l但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例，l轻度狭窄或完全闭塞的动脉，l杂音不明显，l如有侧支循环形成，l则血流经过扩大弯曲的侧支循环时，l可以产生连续性血管杂音。
(2)胸、i腹主动脉型：i病变位于胸、i腹主动脉及其分支，l尤其是腹主动脉、i肾动脉和两侧髂总动脉。由于腹主动脉受累而致下肢缺血，l表现为下肢发凉、i麻木、i无力和间歇性跛行等症状。肾动脉受累导致肾脏缺血，l激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，l出现高肾素型高血压，l以及蛋白尿和(或)肾功能受损。如病变累及冠状动脉开口处，l可出现心绞痛，l甚至心肌梗死。累及肠系膜上动脉或下动脉者可有腹痛等腹部症状。
查体约1／4患者于背部脊柱两侧或胸骨旁可闻到收缩期血管杂音。杂音部位有助于判断主动脉狭窄的范围和部位。约80％患者于上腹部可闻及2级以上高调的收缩期血管杂音。合并主动脉瓣关闭不全者，l可于主动脉瓣区闻及舒张期杂音。下肢脉搏减弱或消失，l血压降低，l而上肢血压可升高。
(3)混合型(广泛型)：i具有上述两种类型的临床表现.属多发性病变，l多数患者病情较严重。
(4)肺动脉型：i约一半患者有肺动脉病变，l本型常与主动脉炎合并受累，l单纯肺动脉受累者较罕见。临床可有心悸、i气短等表现，l但症状多较轻。累及一侧肺动脉者可出现患侧肺部空洞、i斑片阴影等，l不易与感染性疾病鉴别，l需要通过肺动脉造影或活检才能明确诊断。本型晚期可出现肺动脉高压，l查体在肺动脉瓣区可听到收缩期杂音和肺动脉瓣区第二心音亢进。
【诊断和鉴别诊断】
1.临床诊断 典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，l具有下列表现一项以上者应怀疑本病。
(1)单侧或双侧肢体出现缺血症状，l表现为动脉搏动减弱或消失，l血压下降或测不出。
(2)脑动脉缺血症状，l表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，l以及颈部血管杂音。
(3)近期出现的高血压或顽固性高血压，l伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。
(4)不明原因低热，l闻及背部脊柱两侧、i或胸骨旁、i脐旁等部位或肾区的血管杂音，l脉搏有异常改变者。
(5)无脉及有眼底病变者。
2.诊断标准 采用1990年美国风湿病学学会的分类标准，l见下表。
符合上述6项中的3项者可诊断本病。此标准诊断的敏感性和特异性分别是90.5％和97.8％。
3.鉴别诊断 大动脉炎主要与其他可累及大血管的血管炎、i结缔组织病以及一些血管病相鉴别。
(1)与可累及大血管的血管炎、i结缔组织病等鉴别：i
1)巨细胞动脉炎：i临床症状和体征类似于大动脉炎的头臂动脉型，l但巨细胞动脉炎常见于老年男性，l经常合并有风湿性多肌痛。颞动脉活检可以确诊。
2)贝赫切特病：i可有主动脉瓣及其瓣环的病变，l以及其他大血管的病变。但贝赫切特病常有口腔溃疡、i外阴溃疡、i虹膜色素膜炎、i下肢结节红斑、i针刺反应等，l且常有静脉病变如血栓等。
3)Cogan’s综合征：i有主动脉炎者并不少见，l但本病起病常表现为眼、i耳病变，l如间质层角膜炎、i听力下降、i前庭功能障碍等。
4)强直性脊柱炎：i年轻男性多见，l可有主动脉瓣及其瓣环的病变。但强直性脊柱炎常有腰背酸痛、i足跟痛等表现，lHLA-B27阳性，l骶髂关节影像学检查有助于鉴别。
5)其他：i系统性红斑狼疮、i克隆恩病等均可累及大动脉，l典型病例鉴别并无困难。
(2)与累及大血管的血管病相鉴别：i
1)先天性主动脉缩窄：i多见于儿童和青年男性，l血管杂音位置较高，l限于心前区及背部，l无非特异性炎症表现，l胸主动脉造影可见特定部位狭窄，l病理检查无炎性改变。
2)动脉纤维肌肉发育不良：i病变分布与大动脉炎相似，l累及主动脉及其各主要动脉分支，l无非特异性炎症表现，l很少出现血管完全闭塞，l造影呈典型“串珠样”改变，l病理检查血管壁中层发育不良。
3)先天性主动脉发育不良：i病变位于肾动脉起源以下的主动脉，l主要位于主动脉分叉上方，l累及髂、i股动脉，l下肢症状严重，l少见高血压。
4)动脉粥样病变：i可引起肢体动脉狭窄或闭塞，l并可累及主肾动脉开口处或近端1／3段。但常见于中老年，l并有动脉硬化的其他临床表现，l血管造影有助于鉴别。
(3)其他：i梅毒、i风湿热均可引起主动脉炎或主动脉病变，l临床上应加以鉴别。
二、i检验诊断
实验室并无对大动脉炎的特异检测项目，l但其可以对疾病的活动和发展提供辅助诊断。
【主要检验项目】
1.抗主动脉抗体 血清抗主动脉抗体的滴度>1：i32为阳性。该抗体阳性率可达91.5％，l对大动脉炎的诊断有一定的价值。
2.血沉 与诊断其他血管炎相比较，l血沉对大动脉炎诊断最确价值。极大多数患者血沉>50mm／h，l平均在80～100mm／h。但少数患者特别是接受过皮质类固醇激素等治疗的患者血沉可以正常。
【相关检验项目】
1.血常规 大动脉炎的活动期白细胞和血小板常增高，l此现象为炎症活动的一种反应，l但中性粒细胞常无明显改变。患者可出现慢性的轻度贫血，l其原因是长期病变的活动或女性激素的增高对造血功能影响。
2.C反应蛋白 在大动脉炎中CRP的临床意义与血沉相同，l阳性率也相似，l为病变活动的较为灵敏的指标。但对于血沉正常的急性期大动脉炎患者CRP往往是增高的。
3.抗链球菌溶血素O抗体 这类抗体的增加，l只说明患者近期曾有溶血性链球菌的感染。在大动脉炎患者中约半数出现阳性或可疑阳性反应。
4.血清蛋白电泳 大动脉炎患者的血清蛋白电泳中常有α1、iα2、iγ球蛋白增高，l清蛋白下降。
5.抗核抗体 大动脉炎患者的抗核抗体可呈阳性，l但无特异性。
6.抗内皮细胞抗体 现研究发现大动脉炎患者的抗内皮细胞抗体常可升高。
7.抗结核菌素试验 我国的资料提示，l近半数的大动脉炎患者有活动性结核，l结核菌素试验强阳性。