一、i疾病概述
结节性多动脉炎(polyarteritis1nodosa，lPAN)是一种系统性血管炎，l其特征是中、i小血管为主的节段性坏死性炎症，l尤其好发于血管分叉处导致微动脉瘤和血栓形成、i动脉瘤破裂出血以及器官的梗死。因受累动脉出现炎性渗出及增殖形成节段性结节，l故称为结节性多动脉炎。
【病因和发病机制】
确切病因尚不清除。部分继发的PAN常与各种免疫性疾病如类风湿关节炎、i干燥综合征有关。部分病毒感染和PAN的发病有关，l尤其是表面抗原阳性的乙型肝炎病毒(HBV)感染。其他和PAN相关的病毒还包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、i巨细胞病毒(CMV)、i细小病毒B19、i人类T细胞嗜淋巴病毒Ⅰ型以及丙型肝炎病毒(HCV)。PAN还可能和细菌感染、i疫苗接种、i浆液性中耳炎以及用药，l尤其是安非他明有关。
经典的PAN发病与ANCA无关。目前认为PAN是一种免疫复合物介导的疾病，l其中T淋巴细胞介导的多种细胞因子和巨噬细胞及淋巴细胞参与的免疫机制，l以及抗内皮细胞抗体介导的免疫机制均在PAN的发病过程中起一定的作用。
【临床表现】
结节性多动脉炎的临床表现呈多样性，l主要取决于受损血管的部位及程度。PAN起病急缓不一，l病情轻重不同，l轻者仅表现为单一系统如皮肤的症状和体征，l重者可表现为全身多系统的损害，l病变进展迅速。典型病例以发热、i乏力、i体重下降、i出汗、i肌痛或关节痛起病，l继之出现某些系统损害的表现。
1.皮肤表现 约半数患者出现皮肤损害。皮疹为多形性，l表现为隆起性紫癜和荨麻疹样皮疹，l其他包括网状青斑、i皮下出血、i溃疡、i指(趾)末端缺血或坏死及雷诺现象。比较典型的改变是痛性红斑性皮肤和皮下结节，l大小为数毫米至数厘米。可见于本病的任何时期，l多分布于四肢，l尤其是下肢并沿动脉走行分布。皮肤活检主要为小血管和毛细血管的坏死性炎症。
2.关节和肌肉表现 关节痛或关节炎见于约半数以上的患者。最多表现为关节痛，l常见于疾病早期，l为游走性。较少表现为关节炎，l通常为下肢大关节非对称性发作性炎症，l常侵犯踝和膝关节，l偶见于手和足小关节。当其他全身症状出现时，l关节症状多消退，l不遗留永久性关节损害。关节滑膜活检基本正常或仅有轻度白细胞浸润。滑液分析所见为炎性关节液。尽管有较严重的肌痛，l但肌酸激酶通常正常。
3.肾脏表现 绝大多数患者有不同程度的肾脏损害，l主要表现为肾素依赖性高血压以及轻到中度的氮质血症。尿液检查显示为中等的蛋白尿以及轻度的血尿。PAN的急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死，l可引起严重的肋膈角疼痛和触痛，l并可引起急性肾功能衰竭。病情迁延不愈者可致慢性肾功能衰竭。输尿管周围组织血管炎以及继发的纤维化可引起双侧或单侧的输尿管狭窄，l表现为肾盂积水或梗阻性肾病。本病主要是血管性肾病，l肾血管造影显示多发性动脉瘤及梗死灶。一般无肾小球肾炎的表现。
4.神经系统表现 本病40％～60％的患者可出现周围神经损害，l30％～40％患者中枢神经受累。神经系统的受累源于缺血和其后发生的梗塞，l其临床表现取决于血管受累的部位、i范围和程度。周围神经受累常见于腓总神经、i正中神经、i尺神经以及腓肠神经等，l可引起单神经炎、i多发性单神经炎及多发性神经炎，l以多发性单神经炎最常见，l不少是PAN的首发症状，l表现为受累神经分布区域的感觉异常或运动障碍。PAN颅神经损害少见。中枢神经系统受累可引起脑病、i脑出血、i脑梗死、i蛛网膜下腔出血等，l表现为头痛、i抽搐、i偏瘫、i功能障碍及精神异常等症状，l一旦出现，l预后不良。
5.消化系统表现 腹痛是PAN最常见的临床表现之一，l常为持续性的钝痛，l并且与病变部位有关。其他包括消化道溃疡、i穿孔、i呕血、i黑便、i肠梗阻、i肠套叠、i胰腺炎、i肝酶升高、i肝硬化，l少数表现为腹泻、i体重下降和吸收不良综合征。常因肠系膜动脉或其分支梗塞而致肠缺血、i小动脉瘤破裂引起。
6.心脏表现 约10％～30％的患者可有心脏受累。因肾性高血压或冠状动脉炎造成心动过速、i心绞痛、i心律失常、i心肌梗死、i心包炎、i心包出血、i心脏扩大及充血性心力衰竭。心力衰竭是本病的主要死亡原因之一。
7.其他表现 男性患者可出现附睾及睾丸疼痛、i硬结和肿胀，l但并不多觅，l而在尸检中睾丸附睾炎常见。PAN可有各种眼部病变，l包括中心视网膜动脉阻塞、i视乳头水肿、i眼色素膜炎等。肺受累少见。
【诊断和鉴别诊断】
PAN的诊断主要依赖临床表现、i血管造影和组织活检综合判断。典型的临床表现是多系统损害，l特别是肢端皮肤坏死性病灶、i网状青斑、i外周神经病变及尿检异常。血管造影见内脏小动脉多个瘤样扩张。活检显示中、i小动脉坏死性血管炎。1990年美国风湿病协会提出了关于PAN的分类标准，l见下表。1994年ChapelHill国际血管炎会议又提出了关于PAN的定义标准。目前临床上诊断PAN主要是参考这两个标准。
出现上述10条中的3条或3条以上者可以诊断为结节性多动脉炎。其敏感性为82.2％，l特异性为86.6％。
当出现不明原因的发热、i体重下降、i皮肤损害、i腹痛、i肾脏损害、i高血压、i神经系统损害及血管造影或组织活检异常，l但又不完全具备上述两个标准之一，l而临床高度怀疑结节性多动脉炎时，l可考虑临床诊断，l并追踪观察。
本病临床表现复杂，l变化多样，l需与各种感染性疾病，l如感染性心内膜炎，l原发性腹膜炎，l胆囊炎，l胰腺炎，l内脏穿孔，l消化性溃疡、i出血，l肾小球肾炎，l冠状动脉粥样硬化性心脏病，l多发性神经炎，l恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。典型的PAN还应注意与显微镜下多血管炎、i变应性肉芽肿血管炎和冷球蛋白血症等相鉴别。
1.显微镜下多血管炎：i①以小血管(毛细血管、i微小静脉、i微小动脉)受累为主；②可出现急进性肾小球肾炎和肺出血；③周围神经受累较少，l约占10％～20％；④ANCA阳性
率较高，l约占50％～80％；⑤与乙型肝炎病毒(HBV)感染无关；⑥治疗后复发率较高；⑦血管造影无异常，l依靠病理诊断。
2.变应性肉芽肿血管炎(churg1strauss1syndrome)：i①病变可累及小、i中等大小的肌性动脉，l也可累及小动脉、i小静脉；②肺血管受累多见；③血管内和血管外有肉芽肿形成；④外周血嗜酸粒细胞增多，l病变组织嗜酸粒细胞浸润；⑤既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；⑦2／3患者ANCA阳性。
二、i检验诊断
结节性多动脉炎的实验室检查无特异的检测项目。只能提供辅助诊断和反映病变的活动情况。少数患者的RF会有阳性，l此类患者常伴有冷球蛋白血症。
【相关检验项目】
1.血常规 结节性多动脉炎患者常因失血或肾功能不全可有不同程度的贫血，l一般为正色素性贫血。白细胞总数及中性粒细胞常增高。
2.尿常规 结节性多动脉炎患者常有蛋白尿、i镜下或肉眼血尿、i管型尿(细胞管型，l颗粒管型，l蜡样管型)。管型量的增多通常提示疾病累及到肾实质单位。
3.肾功能 结节性多动脉炎患者的肾脏损害较严重时会出现血清肌酐增高，l肌酐清除率下降。
4.血沉和C反应蛋白 大部分结节性多动脉炎患者血沉和C反应蛋白常可增高。
5.补体 结节性多动脉炎患者的补体水平下降时，l常反映病情处于活动期。
6.免疫球蛋白 结节性多动脉炎患者免疫球蛋白常升高，l表现为多克隆高球蛋白血症。
7.抗核抗体 结节性多动脉炎患者的抗核抗体呈阴性或低滴度阳性，l但无特异性。
8.抗中性粒细胞胞浆抗体 结节性多动脉炎患者的ANCA一般为阴性，l偶可见p-ANCA阳性。
9.血清Ⅷ因子相关抗原 结节性多动脉炎患者的血清Ⅷ因子相关抗原常升高。
10.结节性多动脉炎患者还可以做病毒相关指标。10％～50％结节性多动脉炎患者的乙肝病毒表面抗原阳性。此类患者一般在乙肝感染的最初6个月内发生典型的结节性多动脉炎。结节性多动脉炎与丙型肝炎的感染也有关，l特别是与同时有冷球蛋白血症和低补体血症患者关系密切。