一、i疾病概述
显微镜下多血管炎(microscopic1polyangiitis，lMPA)又称显微镜下多动脉炎(microscopic1polyarteritis)，l是一种系统性、i坏死性血管炎，l属自身免疫性疾病，l与抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil1cytoplasmic1autoantibodies，lANCA)相关。该病主要侵犯小血管，l包括毛细血管、i微静脉和微动脉，l但也可累及小和／或中动脉。临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，l肺毛细血管炎也很常见。
【病因和发病机制】
显微镜下多血管炎属抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎，l其病因可能与感染(细菌、i病毒和寄生虫)、i药物(丙基硫氧嘧啶(PTU)和肼苯哒嗪等)及其他因素(含硅物质吸入)有关。MPA的发病机制与患者体内的免疫异常有关，l其中抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANcA)起关键性作用。
1.1ANCA和中性粒细胞的相互作用11中性粒细胞可以被一系列促炎症因子刺激而处于半激活状态。这些细胞因子包括IL-1、iTN-α、iTGF-β和微生物的产物如脂多糖(LPS)。中性粒细胞与这些因子接触后，l将发生一系列的变化，l胞浆内的成分如ANCA的靶抗原髓过氧化物酶(MPO)可以在中性粒细胞的表面表达。这样，l血清中的ANCA就可以和细胞表面的胞浆抗原成分如MPO相结合，l并进一步激活中性粒细胞导致脱颗粒反应，l产生大量具有致病活性的氧自由基和释放中性粒细胞颗粒中的各种蛋白酶。
2.中性粒细胞、iANCA和内皮细胞的相互作用血管炎的病变早期，l常可见到大量的中性粒细胞分布于瘸灶中或周围。内皮细胞表面的粘附因子和内皮下的基质参与了中性粒细胞自血管内向外的迁移过程。体外实验证实，lANCA可以激活中性粒细胞使其更容易通过细胞表面的整合素(CD11／CD18)粘附到内皮细胞表面。也有人认为，l中性粒细胞释放的ANCA靶抗原MPO，l在生理条件下多为带正电荷的蛋白质分子，l可以非共价键的方式结合到带负电荷的内皮细胞表面，l这样抗MPO的自身抗体可以引起补体依赖的内皮细胞溶解。其结果激活的中性粒细胞在血管壁浸润，l通过产生毒性氧基,1释放细胞内颗粒成分如MPO和炎性介质，l损伤血管内皮细胞，l导致血管壁炎症、i纤维素样坏死，l最终造成血管破坏和闭塞。
【临床表现】
好发于冬季，l多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。本病可急性或暴发性起病，l有时起病又相当隐匿。发病时或疾病活动时多出现非特异性症状，l如不规则发热、i疲乏、i皮疹、i关节痛、i肌痛、i腹痛、i神经炎和体重下降等。
1.肾损害 肾脏是本病最常受累的器官，l约70％～80％的患者肾脏受累。肾脏损害的临床表现多种多样，l约80％的患者有镜下血尿，l出现肉眼血尿者约占30％，l常伴有不同程度的蛋白尿，l高血压不多见或较轻。约半数患者呈急进性肾炎综合征，l早期出现急性肾功能衰竭。
2.肺损害为仅次于肾脏最易受累的器官(约占50％)，l表现为肺泡出血、i肺炎(肺部浸润影)和胸膜炎。弥漫性肺泡出血最为严重，l见于12％～29％的患者。大多患者急性起病，l临床表现复杂多样，l常见表现为哮喘、i咳嗽、i咯血痰、i咯血，l轻者仅出现轻度气短，l无明显咯血，l严重者可出现弥漫性肺泡出血和严重低氧血症，l甚至出现肺肾综合征。弥漫性肺泡出血的影像学改变不具特异性，l表现为斑片状或弥漫性肺泡浸润影，lMPA出现的肺肾综合征与肺出血-肾炎综合征(Goodpasture’s综合征，l亦称抗基底膜性肾小球肾炎)很相似，l均表现为肺出血和蛋白尿、i血尿、i急性肾功能衰竭等，l但后者抗肾小球基底膜抗体阳性为鉴别。MPA肺脏损害的另一表现为肺间质纤维化，l见于病程较长的患者。
3.其他系统损害 ①消化系统：i消化道可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，l如腹痛、i腹泻、i黑便等；②心脏：i心脏损害可有心衰、i心包炎、i心律失常、i心肌梗死等；③神经系统：i约20％～25％的患者有神经系统受累，l可有多发性神经炎、i末梢神经炎、i中枢神经血管炎等，l表现为局部周围感觉或运动障碍、i缺血性脑病等；④耳：i耳部受累可出现耳鸣、i中耳炎、i神经性听力下降；⑤跟部：i眼受累可出现虹膜睫状体炎、i巩膜炎、i色素膜炎等；⑥关节：i常表现为关节肿痛，l其中仅10％的患者有关节渗出、i滑膜增厚和红斑；⑦皮肤：i约30％左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征，l典型的皮肤表现为紫癜、i红斑、i斑丘疹、i红色痛性结节、i湿疹和荨麻疹等。
【诊断和鉴别诊断】
本病尚无统一诊断标准，l以下情况有助于MPA的诊断：i①中老年，l以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：i血尿、i蛋白尿或(及)急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有关节、i眼、i耳、i心脏、i胃肠道等全身各器官受累表现；⑥P-ANCA阳性；⑦肾、i肺活检有助于诊断。
显微镜下多血管炎需与以下疾病鉴别；
1.结节性多动脉炎(polyarteritis1nodosa.PAN)本病主要累及中型和／或小型动脉，l无毛细血管、i小静脉及微动脉累及。PAN是一种坏死性血管炎，l极少有肉芽肿，l肾损害为肾血管炎、i肾梗死和微动脉瘤，l无急进性肾炎，l无肺出血。周围神经疾患多见(50％～80％)。约20％～30％有皮肤损害，l表现为痛性红斑性皮下结节，l沿动脉成群出现。ANCA较少阳性(<20％)。血管造影见微血管瘤、i血管狭窄，l中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。
2.变应性肉芽肿性血管炎(churg-strass1syndrome，lCSS)本病是累及小、i中型血管的系统性血管炎，l有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症。CSS患者常表现为变应性鼻炎、i鼻息肉及哮喘，l可侵犯肺及肾脏，l出现相应症状.可有ANCA阳性，l但以c-ANCA阳性为多。
3.韦格纳肉芽肿(Wegener’s1granulomatosis，lWG)本病为坏死性肉芽肿性血管炎，l病变累及小动脉、i静脉及毛细血管，l偶可累及大动脉。临床表现为上、i下呼吸道的坏死性肉芽肿、i全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，l严重者发生肺肾综合征。c-ANCA阳性(活动期阳性率达88％～96％)。
4.肺出血-肾炎综合征(Goodpasture’s1syndrome)11以肺出血和急进性肾炎为特征，l抗肾小球基底膜抗体阳性，l肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。
5.狼疮性肾炎具有典型系统性红斑狼疮表现，l加上蛋白尿即可诊断。肾话检见大量各种免疫复合物沉着，l籍以与MPA鉴别。
二、i检验诊断
显微镜下多血管炎无特异的实验室检测项目，l但大多数的患者可出现ANCA阳性。患者的C3、iC4一般正常或略升高，lRF可升高。显微镜下多血管炎患者的急性期血清清蛋白常下降。其病毒检查中HBsAg常阴性。
【主要检验项目】
1.抗中性粒细胞胞浆抗体 大多数的显微镜下多血管炎患者的ANCA为阳性，l以核周型(p-ANCA)多见。抗髓过氧化物酶(MPO-ANCA)抗体也可阳性。
2.抗核抗体 显微镜下多血管炎患者的抗核抗体常阳性。
【相关检验项目】
1.血常规 显微镜下多血管炎患者的血常规检查常有正色素性贫血、i白细胞总数和中性粒细胞正常或增高，l并在疾病的急性期血小板常增多。
2.尿常规 显微镜下多血管炎患者的尿常规检查常有蛋白尿、i镜下血尿、i并可见各种管型。
3.肾功能11显微镜下多血管炎患者的肾功能大多异常，l表现为血肌酐升高，l内生肌酐清除率下降。
4.血沉和CRP 显微镜下多血管炎患者急性期的血沉常增快，lCRP增高。