一、i疾病概述
变应性肉芽肿血管炎(allergic1granulomatous1angiitis，lAGA)是一累及中、i小动脉和静脉的系统性坏死性血管炎，l特征是哮喘、i高嗜酸细胞血症和血管外嗜酸粒细胞性肉芽肿。最初由Churg和Strauss在1951年首先报道.故也称之为Churg-Strauss1syndrome，l简称CSS。
【病因和发病机制】
CSS的病因和发病机制至今尚不清楚，l推测其发病机制可能和其他系统性血管炎一样，l与免疫异常有关，l本病与过敏的关系尤为密切。70％的患者有变应性鼻炎并常伴有鼻息肉，l绝大部分有哮喘，l外周血嗜酸性粒细胞增多以及血IgE水平升高。CKS具有浓厚的免疫色彩，l表型为高丙种球蛋白血症、i高血清IgE水平、iRF以及ANCA阳性，l但其具体的免疫机制尚不清楚，l目前未明确免疫复合物以及细胞介导的免疫机制在疾病的发生发展中是如何起作用的。有人认为可能是嗜酸粒细胞释放阳离子蛋白损害血管内皮细胞；也有人认为是与机体Ⅲ型变态反应和IgE介导和血管活性胺释放有关，l从而引起全身性血管炎。考虑可能与患者对环境、i药物过敏有关，l但至今未能找到一种特异性抗原。
【临床表现】
变应性肉芽肿血管炎的自然病程可为三个阶段：i第一阶段为过敏性鼻炎和哮喘；第二阶段为血嗜酸粒细胞增高和组织嗜酸粒细胞授润；第三阶段常是危及生命的系统性血管炎伴有肉芽肿形成。从过敏性哮喘发作期到系统性血管炎期一般需要3～7年，l但并非每一患者均经历上述三个阶段。CSS可累及全身各个系统，l其临床表现多异，l可从轻度的症状(皮肤损害、i哮喘)到重要脏器如肺、i心、i肾、i胃肠及外周神经系统的累及。
1.呼吸系统 呼吸系统最易受累。①变应性鼻炎常常是Churg-Strauss综合征的最初症状，l约见于70％的患者，l伴有反复发作的鼻窦炎、i副鼻窦炎和鼻息肉病；②哮喘见于82％～100％的患者，l是Churg-Strauss综合征的主要表现之一；③肺内浸润性病变发生牢为72％～93％，l也是CSS在呼吸系统的主要表现之一。肺内浸润性病变一般出现时间较短，l病变呈游走性、i复发性，l可迅速消失；④呼吸系统的其他表现有胸膜受累和肺出血，l前者表现为胸腔积液或胸膜摩擦音，l后者是CSS少见的并发症，l一旦出现说明病情严重。
2.神经系统 66％～98％的CSS患者出现神经系统损害，l常可见外周神经受累及的表现，l如多发性单神经炎或对称性感觉运动末梢神经病，l很少累及中枢神经系统。最常见的颅神经病变是缺血性视神经炎，l颅神经麻痹极少见。脑出血或脑梗死可能由高血压及颅内血管炎所致，l是本病第二位常见致死原因。
3.皮肤损害 约70％患者有皮肤受累，l各种皮肤损害均可见于CSS。Churg-Strauss综合征的皮肤病变分为3种类型：i①红色斑丘疹性皮疹，l类似于多形性红斑，l大小不等，l压之不退色；②出血性皮疹，l瘀点、i紫癜或皮肤梗死、i坏死均可见到，l大多数皮疹高出于皮面，l类似于过敏性紫癜的皮损；③皮肤或皮下结节，l是Churg-Strauss综合征最常见的皮肤损害，l对CSS有高度特异性，l常见于四肢伸肌和屈肌表面，l结节活检往往能显示其典型的组织病理学的特点。
4.心血管系统 心脏受累占CSS死亡原因的50％。引起心脏病变的主要原因是嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉所造成的心肌病变和血管炎，l引起各种病变，l如急性缩窄性心包炎、i心力衰竭和心肌梗死，l有时可见二尖瓣脱垂。
5.消化系统 31％的患者胃肠道受累。大量嗜酸粒细胞浸润胃肠道的黏膜时，l表现为嗜酸粒细胞性胃肠炎，l症状以腹痛、i腹泻及消化道出血最常见。如黏膜受累严重时，l可以导致胃肠道的黏膜穿孔、i肠梗阻。嗜酸粒细胞可侵犯腹膜，l引起腹膜炎，l出现腹水。腹水检查发现有大量嗜酸性粒细胞，l是CSS特征性表现之一。少数可累及胆道和胆囊，l出现黄疸。
6.泌尿系统 85％的患者可出现各种肾脏病变，l较多见的是局灶性节段性肾小球肾炎，l主要表现为镜下血尿和(或)蛋白尿，l但大多数病情较轻.发生急性肾衰者不足10％。极少数患者可发生肾梗死，l引起高血压。嗜酸粒细胞肉芽肿侵犯前列腺和下尿路可引起疾病的相应症状。
7.关节和肌肉 关节炎不是CSS常见的临床表现，l主要见于血管炎期。全身关节均可累及，l表现为游走性关节疼痛和肿胀。关节滑膜的肿胀和(或)渗出比较常见，l可表现为关节腔积液。未觅关节软骨和骨的破坏性改变。肌痛在血管炎期常见，l其中腓肠肌痉挛性疼痛是CSS血管炎早期表现之一。
8.眼部 CSS很少累及眼部，l偶尔可因嗜酸粒细胞浸润角膜、i巩膜和色素膜，l引起这些部位的炎症，l表现为角膜溃疡以及巩膜结节。缺血性视神经炎可发展为散在性视网膜梗死,1少数发生视网膜动脉血栓形成，l导致失明。
【诊断和鉴别诊断】
1990年美国风湿病协会提出六条分类诊断标准，l见下表。凡符合其中4条或以上者可考虑为变应性肉芽肿血管炎(Churg-Strauss综合征)。
Churg-Strauss综合征主要应与其他系统性坏死性血管炎，l伴有外周血嗜酸粒细胞增多的某些疾病相鉴别。
1.结节性多动脉炎 结节性动脉炎多侵犯中等大小的血管，l无哮喘及变态反应性疾病的临床表现，l没有肺部浸润和嗜酸粒细胞增多。结节性多动脉炎最常累及的靶器官是肾脏，l并易导致肾功能衰竭，l且经常与乙型肝炎病毒感染伴随。而CSS常累及的靶器官是肺，l皮肤、i外周神经和心脏，l累及肾脏时病情较轻，l很少出现肾功能衰竭。
2.韦格纳肉芽肿 韦格纳肉芽肿较易侵犯呼吸系统，l但无哮喘和变应性疾病的病史，l而易形成破坏性损害如鼻黏膜溃疡、i肺内结节合并空洞。X线可见肺叶或肺段的浸润，l浸润为持续性，l无游走性、i一过性的特点。韦格纳肉芽肿常累及肾脏，l出现肾功能衰竭，l而累及皮肤和心脏很少见，l出现外周血嗜酸粒细胞增多及IgE增多的概率较少，l血中c-ANCA可呈阳性。
3.高嗜酸粒细胞综合征 高嗜酸粒细胞综合征的患者外周血嗜酸粒细胞的绝对计数要比CSS增高更为明显，l可达100×109／L，l严重者可出现骨髓异常，l表现为嗜酸粒细胞白
血病，l几乎不形成血管炎和肉芽肿样改变。
4.慢性嗜酸粒细胞性肺炎 慢性嗜酸粒细胞性肺炎好发于女性，l表现为外周血嗜酸粒细胞增多，l伴肺内的持续性浸润灶，l这区别于CSS所表现的一过性肺部浸润。但若本病反复发作，l在组织病理上表现为广泛的嗜酸粒细胞浸润及小血管炎，l甚至活检发现血管外肉芽肿形成，l即可考虑CSS的诊断。
二、i检验诊断
变应性肉芽肿血管炎是以过敏性哮喘、i嗜酸性粒细胞增多、i发热和全身性患者肉芽肿血管炎为特征的疾病。大部分患者补体一般正常，l急性发作时血沉和CRP可升高。85％的患者伴有局灶性节段性肾小球肾炎，l但大多数病情较轻，l主要表现为镜下血尿和(或)蛋白屎。约2／3患者血清ANCA阳性，l其靶抗原以髓过氧化物酶为主。
【主要检验项目】
1.嗜酸粒细胞计数多数患者外周血嗜酸粒细胞增高，l分类中占10％～50％，l计数一般在1.5×109／L以上(最高可达10×109／L)，lCSS病情缓解或治疗后，l嗜酸性粒细胞计数下降，l可恢复至正常范围。
2.嗜酸性粒细胞阳离子蛋白11嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)是嗜酸粒细胞释放的毒性蛋白之一，l在变态反应炎症中扮演了重要角色，l它可造成气道上皮的损伤和脱落。肺泡灌洗液和血清中均存在ECP，l它反映丁嗜酸性粒细胞激活的程度及其分泌毒性蛋白的能力。
3.IgE 部分变应性肉芽肿血管炎患者血清中IgE浓度增高，l也是本病特点之一，l一般认为随病情缓解而下降，l血管炎反复发作者IgE可持续增高。但血清总IgE在人群中呈偏态分布。年龄等多个因素可影响血清总IgE水平。新生儿和老年人水平较低，l青春期水平最高，l学龄前儿童接近成人水平。男性高于女性。不同种族水平也有差异。
4.抗中性粒细胞胞浆抗体多数变应性肉芽肿血管炎患者急性期ANCA阳性，l且多为p-ANCA，lpANCA不如cANCA具有诊断特异性，l它还见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎(NCGN)、i显微镜下多动脉炎(MPA)、i结节性多动脉炎(PAN)、iSLE、iRA、iSS、iSSc等疾病。相对而言，lp-ANCA患者的血管炎病变程度重，l常有多系统损害。p-ANCA与病情活动相关，l也可用于判断疗效、i估计复发和指导疗效。体内、i外研究显示该抗体参与血管炎相关疾病的致病机理。