一、i疾病概述
幼年特发性关节炎(juvenile1idiopathic1arthriti11JIA)是一种儿童时期最常见的结缔组织病，l也是小儿致残和失明的主要病因。幼年特发性关节炎命名众多.如国际风湿病学协会称幼年特发性关节炎，l欧洲抗风湿病联盟称为幼年慢性关节炎(juvenile1chronic1arthritis，lJCA)，l美国风湿病协会称为幼年类风湿关节炎(juvenile1rheumatoid1arthritis，lJRA)等。
【病因与发病机制】
幼年特发性关节炎为自身免疫性疾病，l一般认为由多因素引起，l如感染、i遗传、i免疫因素等。
1.人类白细胞抗原 研究显示，l多种人类自细胞抗原(HLA)与JIA有关：i①HLA-DRB1的亚型与多种类型JIA有关；②HLA-A2、iDRS、iDR8、iDPB1*0201具有特征性，l主要见于早发的寡关节型JIA；③迟发的寡关节型JIA和附着点炎症相关的JIA与HLA-B27高度相关；④IgM型类风湿因子(RF)阳性的多关节型JIA与HLA-DR4，l尤其DW4、iDW14亚型有关。此外，lLMP2基因多态性与迟发的寡关节型JIA有关，l尤其是重症患儿，lTAP2基因多态性与早发的寡关节型JIA有关。上述HLA可能与抗原及T细胞受体结合，l进而激活致病性T细胞，l导致异常免疫反应的发生。
21.T细胞 JIA滑膜组织浸润的炎性细胞主要是活化的T细胞，l其病理性自身免疫反应可能由抗原驱动。
3.体液免疫 活动性JIA的B细胞活性增强，l患儿出现高丙球蛋白血症，l外周血淋巴细胞在体外可分泌大量免疫球蛋白，l活化的B细胞可产生多种自身抗体。
4.细胞因子 JIA多种细胞因子的主要来源是单核细胞，l致炎与抗炎细胞因子失衡可能是导致慢性炎症的关键。
5.其他 研究提示细菌蛋白成分、i细胞凋亡、i细胞粘附分子、i金属蛋白酶及其抑制物可能参与了JIA发病。
【临床表现】
幼年特发性关节炎的临床表现复杂,1个体差异较大，l与成人类风湿关节炎患者的临床特点也有所不同。
1.分型 根据病程最初6个月内的临床表现与受累关节数目将JIA分为3个类型。
(1)多关节型：i受累关节达5个或5个以上，l女孩发病多于男孩。发病急或隐匿。临床表现以关节症状最为明显，l一般大关节如膝、i腕、i肘和踝关节等先受累，l常对称性出现关节肿痛，l活动受限及局部皮肤发热。腕背部肿胀是JIA最早的体征之一。年幼儿童常不会主诉关节痛，l而表现出不愿下地或走路，l并对关节采取保护性姿势，l不让触碰。随着病情进展逐渐累及小关节，l受累的手小关节表现与成人RA无明显不同，l主要为近端指间关节的梭型肿胀。晚期手指“尺侧偏移”，l“鹅颈”畸型等时有可见。侵犯到足部跖趾关节时，l患儿因疼痛不能行走，l严重时可出现跖趾外翻。脊柱的骨突关节炎很常见。多关节型中约有一半患儿的颈椎受累，l累及颈椎时可致颈部疼痛，l僵硬及活动受限，l头不能旋转，l部分病例可有第1、i2颈椎半脱位。累及颞颌关节时表现咀嚼疼痛，l张口困难。4岁以前发病且病情迁延不愈的患儿，l由于下颌发育受限可出现小颔畸形。
本型的全身症状较轻，l低热、i乏力、i厌食、i体重下降及生长发育迟缓常可存在。体检可发现轻度肝脾及淋巴结肿大。根据血清类风湿因子(RF)存在与否，l可将本型患儿分为两类：i①RF阳性：i多见于儿童后期发病，l关节症状严重，l早期即有关节破坏现象，l最终一半以上病例发生关节强直变形，l影响关节功能。可伴有类风湿结节；②RF阴性：i任何年龄均可发病，l关节症状较轻，l10％～115％的病例发生关节强直变形。类风湿结节少见。
(2)少关节型：i本型患儿在发病初期6个月内受累关节数为4个或4个以内，l多发部位为膝、i踝等大关节，l常为非对称性。少关节型中有1／3～1／2的患儿只以单关节炎起病，l其中75％为膝关节炎。
(3)全身型：i有些JIA患儿在起病时表现为严重的全身症状，l而关节炎可能与全身症状同时出现，l亦可能数周、i数月甚至数年后才出现。本型起病的标志是弛张型高热伴类风湿皮疹。所谓驰张热，l即1d内1～2次骤然出现的尖峰型高热，l体温达39℃以上.持续数小时后自行降至基线体温。高热时可伴寒战及全身中毒症状，l如乏力、i食欲减退、i肌肉和关节痛等，l热退后嘻笑自如，l无明显痛苦表现。发热持续数周至数月，l自然缓解后常复发。类风湿皮疹呈现多型性，l常见的为2～5mm大小的麻疹样红斑疹，l皮疹之间常有正常皮肤存在。皮疹多于高热时出现，l随体温的升降而出现和隐退。摩擦，l搔抓，l热敷或热水浴，l精神压力等可诱发淡红色皮疹，l称为Koebner现象，l对本病诊断有参考价值。全身型JIA多伴有明显的内脏器官受累，l如肝脾大，l心包炎及其他浆膜炎症。肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。淋巴结活检示反应性增生或慢性非特异性炎症。
2.关节外症状 在全身型JIA中亚临床型的心包炎非常常见，l可发生于病程中任何时间，l但通常先于关节炎发生，l且其发生总是伴随全身症状的恶化，l但很少会发展到心包填塞或转变为慢性限制性心包炎。其他少见的关节外症状有弥漫性肺间质纤维化和中枢神经系统症状。后者可出现脑膜刺激症状及脑病的表现，l如头痛，l呕吐，l抽搐，l脑脊液压力增高及脑电图改变，l这些病变可能系脑部血管炎所致。
类风湿关节炎伴有肾脏损害者并非少见，l血尿和(或)蛋白尿等肾小球肾炎的表现时可见到，l有些临床表现相当明显，l但在确诊这些表现为JIA的关节外症状时要注意鉴别其他可能，l如高尿钙导致的血尿；非甾体抗炎药或金制剂对肾脏的毒副作用等。病情严重的JIA患儿发生蛋白尿有可能是肾脏淀粉样变的早期信号，l此病变在欧洲JIA中占到7％，l我国在这方面尚缺乏研究。尚有少数患儿可表现为肾乳头坏死。
腱鞘炎和肌炎是活动期JIA的常见症状.皮下类风湿结节在JIA中仅占到5％～10％，l且多见于类风湿因子阳性的多关节型患儿。
生长障碍是JIA患儿的特点，l也是可以预测到的临床表现。可以表现为疾病活动期身高增加迟缓，l第二性征发育延迟，l亦可发生在身体的某些局部区域，l如小下颌。在一些限制性关节病.尤其是膝关节炎，l常常会导致生长畸形，l表现为双腿长短不一致。
3.慢性葡萄膜炎 慢性非肉芽肿型葡萄膜炎是JIA致残性最高的合并症之一。主要发生在ANA阳性的少关节型的年幼女童，l起病隐匿，l常无症状，l而是由眼科常规检查才发现葡萄膜炎。开始常为一侧，l2／3以上的患儿在1年之内发展为双侧受累。最早的症状表现为前房中细胞数目增多，l裂隙灯检查见到蛋白质样光斑或角膜后点状沉积。若炎症未得到适当控制，l导致虹膜后粘连，l进而瞳孔反应不规则或很差。其他严重并发症还有角膜带状变性、i白内障、i继发性青光眼和跟球痨，l并发症严重且治疗不及时者可致失明。
【诊断和鉴别标准】
1.国际风湿病学协会关于幼年特发性关节炎分类标准
总定义：i16岁以下儿童不明原因的关节肿胀，l持续6周以上者，l称为幼年特发性关节炎(JIA)。
(1)全身型幼年特发性关节炎(systemic1JIA)
1)定义：i每日发热至少2周以上，l伴有关节炎，l同时伴随以下一项或更多症状：i①短暂的、i非固定的红斑样皮疹；②全身淋巴结肿大；③肝脾肿大；④浆膜炎。
2)应排除下列情况：i①银屑病患儿；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点炎症相关的关节炎、i急性前色素膜毙或骶髂关节炎)；④2次类风湿因子阳性，l2次间隔为3个月。此外，l还应与下列疾病鉴别：i①感染性疾病(细菌、i病毒)；②恶性病(白血病，l肿瘤)；③其他风湿性疾病(SLE)。
(2)少关节型幼年特发性关节炎(olinoarticular1JIA)
1)定义：i发病最初6个月1～4个关节受累，l有两个亚型：i①持续性少关节型JIA，l整个疾病过程中关节受累数≤4个；②扩展性少关节型JIA，l病程6个月后关节受累数达≥5个。
2)应排除下列情况：i①银屑病患儿；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLAB27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点炎症相关的关节炎、i急性前色素膜炎或骶髂关节炎)；④2次类风湿因子阳性，l2次间隔为3个月；⑤全身型JIA。
(3)多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular1JIA)类风湿因子阴性。
1)定义：i发病最初6个月5个以上关节受累，l类风湿因子阴性。
2)应排除下列情况：i①银屑病患儿；②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLAB27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点相关的关节炎、i急性前色素膜炎或骸骼关节炎)；④2次类风湿因子阳性，l2次间隔为3个月；⑤全身型JIA。
(4)多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular1JIA)类风湿因子阳性。
1)定义：i发病最初6个月5个以上关节受累，l伴类风湿因子阳性。
2)应排除下列情况：i①银屑病患儿；⑦8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点相关的关节炎、i急性前色素膜炎或骶髂关节炎)；④全身型JlA。
(5)银屑病性幼年特发性关节炎(psoriatic1JIA)
1)定义：i1个或更多的关节炎合并银屑病，l或关节炎合并以下任何2项：i①指(趾)炎；②指甲凹陷或指甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病。
2)应排除下列情况：i①8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；②家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点相关的关节炎、i急性前色素膜炎或骸骼关节炎)；③2次类风湿因子阳性，l2次间隔为3个月；④全身型JIA。
(6)与附着点炎症相关的关节炎(enthesitis1related1JIA，lIJRA)
1)定义：i关节炎合并附着点炎症，l或关节炎或附着点炎症，l伴有下列情况中至少2项：i①骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，l而不局限在颈椎；②HLA-B27阳性；③8岁以上发病的男性患儿；④家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、i与附着点炎症相关的关节炎、i色素膜炎或骶髂关节炎)。
2)应排除下列情况：i①银屑病患者；②2次类风湿因子阳性，l2次间隔为3个月；③全身型JIA。
(7)未定类的幼年特发性关节炎(undefined1JIA)：i不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。
2.鉴别诊断
(1)败血症及化脓性关节炎：i金黄色葡萄球菌或淋球菌败血症起病急，l全身症状重，l多表现为单关节炎，l关节表面发红及疼痛剧烈。外周血象白细胞数增多，l以中性粒细胞增高为主，l关节腔穿刺液培养可检查出致病菌。
(2)幼年强直性脊柱炎：i常以下肢的大关节炎起病，l伴肌腱端炎，l早期可有腹股沟痛和臀部痛，l罕见腕关节及手关节受累。血清ANA，lRF阴性。起病多在7～9岁以后，l2／3的病例是男孩。92％患儿HLA-B27阳性，l强直性脊柱炎家族史多阳性。确诊有赖于骶髂关节特征性的放射学的改变。此外，l还应与其他幼年型脊柱关节病(16岁以前发病的一组与HLA-B27相关的疾病)如幼年赖特综合征、i幼年银屑病关节炎及炎症性肠病关节炎等，l以及一些未定型脊关节病相鉴别。
(3)风湿热：i好发于学龄儿童，l关节炎呈急性，l游走性，l非对称性的周围关节受累，l疼痛显著，l不遗留关节畸形。每次发作的全病程短于6周，l一般不超过3个月。呈持续性发热，l水扬酸类药物治疗有效。常伴有心脏受累，l尤其是伴有心包炎同时合并心内膜炎的表现，l则更像是急性风湿热的特点。
(4)系统性红斑狼疮：i本病可以关节炎为主要表现发病，l很像JIA，l这时往往要待SLE特征性多系统临床表现出现后才能引起重视作出诊断，l其特异性的血清学检查有助于诊断。
二、i检验诊断
临床上幼年特发性关节炎(JIA)尚缺少独特的生化、i免疫或组织学等实验室检查的异常，l目前对本病主要根据临床表现作出诊断。但实验室检查的某些指标如类风湿因子、i组织相容性抗原、i抗核抗体和关节滑膜液检查等对本病的诊断和分型具有较大的辅助作用。
【相关检验项目】
1.HLA-B2711幼年特发性关节炎少关节Ⅱ型HLA-B27常阳性。该病最终有脊柱炎者90％HLA-B27阳性，l仅有关节炎者60％HLA-B27阳性。因此，lHLA-B27对JIA的诊断和鉴别诊断、i疾病分型和预后判断等具有重要的意义。另外，l迟发的JIA与HLA-B27阳性亦有关。
2.HLA-DR41HLA-DR4与幼年特发性关节炎相关，l对于JIA的预后估计有重要意义。IgM型类风湿因子阳性的多关节型JIA与HLA-DR4，l尤其DW4、iDW14亚型有关，l且HLA-DR4与以后发生重型关节炎有关。另外，l迟发的JIA与DR4有关。
3.抗核抗体11本病ANA总的阳性率为40％，l滴度<256，l为均质型或颗粒型。在各型JIA的临床特点中，lANA阳性率明显不同，l其中阳性率全身型为5％～10％，l多关节型RF(+)为75％，l多关节型RF(-)为25％，l少关节Ⅰ型>60％。以少关节炎Ⅰ型阳性率高，l但与疾病预后无关。另外，l总的ANA检测在临床诊断与鉴别诊断中是一个极为重要的筛选试验，lANA阳性者进一步检测各亚类ANA抗体对明确诊断、i临床分型、i病情观察、i预后及治疗评价都具有重要意义。
4.类风湿因子 本病在总体上类风湿因子阳性率是低的，l只有多关节炎型中一部分为阳性，l而且RF阳性是多关节型分类的诊断标准之一。因此，lRF的阴阳性检查对JIA疾病的鉴别诊断、i疾病分型、i治疗和预后判断有着重要的意义。另外，l用ELISA法检测IgM，lIgA型RF对多关节型JIA有诊断意义。
5.关节滑液检查 幼年特发性关节炎关节滑膜液变化情况：i外观混浊，l白细胞计数可达(5～80)×109，lL，l以中性粒细胞为主，l蛋白增加，l糖减低，l细菌培养为无菌生长。在此应当强调此滑膜炎不是化脓性感染，l没有全身或局部使用抗生素的指征。
6.血常规 幼年特发性关节炎活动期有轻度至中度低色素贫血及自细胞总数升高，l核左移，l血小板计数增高，l这些现象主要见于全身型，l甚至表现为中毒颗粒类白血病反应，l血小板高达11000×1109／L。
7.红细胞沉降率 幼年特发性关节炎患者红细胞沉降率(ESR)常明显增快，l且与疾病活动程度有关。值得注意的是，lESR作为一个非特异的急性时相指标，l受很多生理、i病理及其他因素的影响。
8.C反应蛋白 幼年特发性关节炎患者C反应蛋白常阳性，l且与疾病活动程度有关。
9.免疫球蛋白 在幼年特发性关节炎活动期，l患者各种免疫球蛋白IgG、iIgM、iIgA增高，l严重者可伴明显高丙种球蛋白血症。
10.尿常规 幼年特发性关节炎伴有肾脏损害时，l可检到血尿和(或)蛋白尿等肾小球肾炎的表现。病情严重的JIA患儿发生蛋白尿有可能是肾脏淀粉样变的早期信号。
11.补体 幼年特发性关节炎患者补体可升高。
【应用建议】
1.对疾病有辅助诊断意义的指标主要有：i类风湿因子、iHLA-B27、i抗核抗体及关节滑液检查。
2.与疾病活动性相关的指标主要有：i血沉、iC反应蛋白、i补体、i免疫球蛋白，l肾脏损害时可检到血尿和(或)蛋白尿，l全身型JIA活动期有轻度至中度低色素贫血及白细胞总数升高，l核左移，l血小板计数增高，l甚至表现为中毒颗粒类白血病反应。