一、i疾病概述
尿崩症(diabetes1insipidus)是指肾不能保留水分，l临床上主要表现为多尿、i烦渴、i多饮、i低比重尿和低渗透压尿。基本缺陷是下丘脑一神经垂体功能低下，l抗利尿激素(antidiuretiehormone，lADH，l又称精氨酸血管加压素，lAVP)分泌和释放不足，l或者肾脏对ADH反应缺陷，l尿液不能被浓缩。病变在下丘脑一神经垂体者，l称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾脏者，l称为肾性尿崩症。
【病因与发病机制】
1.中枢性尿崩症11中枢性尿崩症的病因有特发性、i继发性与遗传性三种：i
(1)特发性：i病因不明，l约占1／2～1／3，l60％以上伴不同程度腺垂体功能低下。此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数量减少，l胞浆巾尼斯尔(Nissil)颗粒耗尽；神经垂体缩小与合成AVP酶缺陷。其中37％属自身免疫性，l这些患者体内有针对AVP合成细胞的自身抗体，l并常伴有肾上腺、i性腺、i胃壁细胞的自身抗体。
(2)继发性：i继发性的主要原因包括：i头颅外伤、i下丘脑垂体肿瘤及手术、i肉芽肿、i感染、i炎症及血管病变等。垂体瘤手术的患者半数以上发生一过性暂时性尿崩症大多在2～3天内消失，l术后尿崩症状持续3周以上不减轻者，l很可能成为永久性尿崩症。
(3)遗传性：i遗传方式可为常染色体显性遗传、i常染色体隐性遗传或X-连锁隐性遗传。有报道呈常染色体显性遗传性者，l由AVP-NPⅡ基因突变所致。Wolfram综合(或称DIDMOAD综合征)，l临床症群包括尿崩症、i糖尿病、i视神经萎缩和耳聋，l它是一种常染色体隐性遗传疾病，l极为罕见。常为家族性，l患者从小多尿，l本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。X-连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，l男性发病，l杂合子女豫可有尿浓缩力下降，l一般症状轻。
2.肾性尿崩症11肾性尿崩症有遗传性及继发性两类。遗传性者，l呈X-连锁隐性遗传方式，l由女性遗传，l男性发病。本病不是AVP缺乏，l而是远曲肾小管与集合管对AVP不敏感。继发性者可因各种疾病损害肾小管所致。代谢紊乱如低钾血症、i高钙血症也可导致肾性尿崩症。
【临床表现与并发症】
尿崩症起病往往为渐进性，l在数日或数周内病情逐渐明显，l有时可突然起病。多数患者先有排尿次数增加，l尿量增多，l继而出现烦渴多饮，l部分患者烦渴可出现在多尿之前。对于婴幼儿，l多尿往往是引起父母注意的最早表现，l对于儿童，l夜间遗尿往往为最早的临床表现。随着病情的进展，l尿量渐多，l一昼夜可达5～10L甚至更多。尿液清，l比重通常在1.001～1.005，l渗透压约为50～200mmol／L.明显低于血浆渗透压[(300±10)mmol／L]。部分患者症状较轻，l如限制饮水，l尿渗透压可超过血浆渗透压，l称为部分性尿崩症。当尿崩症合并腺垂体功能不全时，l尿崩症症状反而会减轻，l糖皮质激索替代治疗后症状再现或加重。
患者多喜饮凉水，l如有足够水分供应，l可接近正常人，l但往往有轻度脱水。表现为皮肤干燥、i汗液及唾液减少、i口干、i食欲减退、i便秘、i消瘦。口渴、i多饮、i多尿使患者不能安眠，l久之可出现头痛、i失眠、i困倦、i情绪低落等精神症状。如果在某些情况下患者得不到饮水或病变累及渴感中枢导致患者不知口渴时，l多尿导致水分的丢失得不到及时补充，l患者可迅速发展到严重脱水，l出现高渗症群。尿崩症患者在用血管加压素治疗过程中如果用量过大，l或由于渴感中枢功能减退，l尿量减少后仍不适当地大量饮水，l都可造成体内水分过多，l体液稀释，l出现低渗症群，l其表现主要为消化道和神经症状，l如恶心、i呕吐、i嗜睡、i意识模糊，l甚至抽搐、i脑疝。
ADH分泌障碍伴渴感减退症群：i渗透压感受中枢、i分泌AVP的视上核以及渴感中枢皆位于下丘脑前部，l下丘脑病变可同时引起AVP分泌障碍和渴感减退。临床上可表现为两种类型；
(1)尿崩症伴渴感减退：i有严重脱水，l可出现高渗症群的表现。患者无口渴多饮，l无明显多尿，l禁饮时尿渗透压不升高或上升很少。患者一方面缺乏AVP，l肾脏不能灵活地调节水的排泄量，l另一方面，l渴感减退叉不能随时增减饮水量以满足机体需要。
(2)原发性高钠血症：i主要表现为慢性或反复发生的高钠血症，l尽管体液渗透压升高，l患者仍排低渗尿，l同时伴渴感减退。本症患者血容量正常，l可无脱水表现或仅有轻度脱水，l无口渴、i多饮、i多尿。有时可无明显症状，l有的患者呈周期性瘫痪，l血钾可为正常，l但全身钾量减少，l大约由于高血钠导致细胞内钾移至细胞外液中，l然后排出。患者可有高渗所致的神经症状，l智力、i记忆力减退，l可伴有发作性精神错乱。此症患者分泌AVP的能力并未丧失，l此点有别于前一类型。大多认为此症是由于下丘脑释放AVP的渗透压阈值提高所致，l但最近有报道认为本病患者释放ADH的渗透压阈值并未发生变化.只是同样的渗透压引起ADH的分泌较正常人显著降低。
【诊断与鉴别诊断】
对一个持续性多尿的患者，l临床上需明确多尿是否存在尿崩症；是哪一类尿崩症；引起尿崩症的基本原因是什么.尤其须了解中枢性尿崩症是否存在下丘脑垂体区的占位性、i浸润性病变。
典型的尿崩症诊断一般不难，l其特点为：i①尿量多，l可达4～10L或更多；②低渗尿，l尿渗透压低于血浆渗透压。一般低于200mmol／L；尿比重低，l多在1.005～1.003以下；③用兴奋AVP释放的刺激(如禁饮)不能使尿量显著减少，l不能使尿渗透压和尿比重显著提高；④用AVP或去氨加压素治疗有明显效果。
鉴别诊断：i
1.精神性烦渴这些患者皆为后天获得性原因，l如习惯性多饮或有精神性疾病(精神分裂症或神经官能症、i渴感阈值降低等)。尿崩症患者逐日尿量变化一般较为稳定，l此点与精神性多饮有别。后者逐日尿量变化甚大，l多尿导致烦渴多饮，l昼夜饮水量可达数升甚至更多。症状可随情绪而波动，l并伴有其他神经症的症状。
2.糖尿病常有多饮、i多尿、i多食、i消瘦症状。血糖升高，l易鉴别。但需注意个别病例既有尿崩症，l又有糖尿病。
二、i检验诊断
尿崩症是一种以低渗量多尿为特征的临床综合征，l其最显著的症状就是多尿，l患者尿量可达2.5～20L／24h，l甚至更多。尿崩症的实验室诊断除了检测患者尿液理化性质的改变外，l更重要的是要确定引起机体尿量增多的各种原因以帮助疾病的诊断和疗效判断。
【一般检验项目】
1.尿量客观记录规定时间内的总尿液排出量。
2.尿比重
(1)试验原理；比重计法、i折射仪法和干化学分析法。
(2)标本:随机尿。
(3)参考范围：i正常人尿液比重主要受尿液中所台氯化钠和尿素的影响。通常饮食条件下，l尿液比重波动在1.015～1.025之间。
(4)临床诊断价值和评价：i病理状态下，l尿液相对密度随尿液中所含的溶质成分而改变。因此，l尿液相对密度检测是了解肾脏浓缩功能的一项简易指标。尿液相对密度连续监测较一次测定更有意义。
(5)方法学评价和问题
1)干化学分析法测定尿液比重不受葡萄糖含量的影响，l但受尿蛋白影响。尿液中蛋白含量每增加1％，l则尿液比重增加0.003。此外，lX线造影剂可使含防腐剂的尿液比重增加到1.050。
2)干化学分析尿液比重的范围为1.015～1.030，l新生儿尿液的比重则在1.002～1.004之间。本法受尿液pH的影响-较大，l当pH≥6.5时，l应在测定结果上增加0.005作为因尿液pH影响的补偿。
3)干化学分析法检测结果的数据间隔较大，l对尿液相对密度过高或过低的标本检测不够敏感，l因此仅限于筛选试验。本法的参比方法为折射仪法。
3.尿渗透压
(1)测定方法：i冰点渗透压计。
(2)标本采集：i尿液。
(3)参考范围：i正常人禁水112小时后尿液渗透浓度>800mmol／L，l若低于此值时，l表示肾脏浓缩功能不全；正常人禁水12小时后，l尿液渗透压与血浆之比>3。
(4)临床诊断价值：i尿液渗透压是反映尿中具有渗透活性粒子数量的一种指标，l与粒子大小及电荷无关，l受分子量大的蛋白质影响小，l因此是评价肾脏浓缩功能较理想的指标。尿崩症患者尿液渗透压下降。
【特殊检验项目】
1.禁水一加压素试验禁水试验和禁水一加压素试验是临床上诊断尿崩症最实用简便的方法。
(1)患者准备
1)在试验前24小时应停用抗利尿药物；三天前停用氯磺丙脲。
2)试验日夜间可照常饮水。
3)可进早餐，l但禁茶、i咖啡、i烟与酒。
(2)禁水试验
1)禁水8小时，l一般从上午八点开始，l可进少量干食。
2)每小时收集尿液一次，l记录尿量，l测定渗透压。
3)每小时测体重一次，l若体重下降>5％，l或下降>3％，l但血浆渗透压>300mmol／L则应终止试验。
若患者禁水后尿量减少，l尿比重与渗透压均增加，l可以除外尿崩.否则，l继续第二阶段试验。
(3)血管加压素试验
1)静脉注射垂体后叶素0.25U(血管加压素0.1U)，l或1-脱氨-8右旋-精氢酸血管加压素(DDAVP)2U肌内注射。
2)患者可允许进食和饮水，l但饮水量不得超过禁水时尿量。
3)继续记录尿量，l测定比重与渗透压。
4)结果解释见下表。
(4)临床应用价值和评价：i禁水试验简易可行，l对诊断尿崩症有一定帮助。但禁水后尿最大浓缩能力除AVP的因素外，l还取决于肾髓质高渗状态。因此，l仅仅根据禁水后能达到的最大尿比重或渗透压来诊断尿崩症.有时不可靠，l须进一步作加压素试验。
禁水后注射加压素正常人尿渗透压一般不升高，l仅少数人升高，l但不超过5％。精神性烦渴者接近于正常。尿崩症患者禁水后注射加压素，l尿渗透压进一步升高，l较注射前至少增加9％以上。AVP缺乏程度愈重，l增加的百分比愈多。肾性尿崩症在禁水后不能浓缩，l注射加压素后仍无反应。
本试验对重症尿崩症可致严重脱水，l有一定危险性，l因此本试验必须在密切观察下而且只能在白天进行。如能同时测定血浆渗透压则有较好的参考价值。
2.血AVP测定
(1)检测方法：iRIA和ELISA。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i正常人血浆AVP基础值为1～5pg／ml，l禁水后可高达15p9／ml以上。
(4)临床诊断价值和评价：i肾性尿崩症血浆AVP显著升高；而中枢性尿崩症却显著下降，l禁水后亦不能上升。部分中枢性尿崩症患者血清中存在针对AVP细胞的自身抗体，l有些病例在尿崩症之前体内即存在此抗体，l继而才出现神经垂体功能改变。因此，l自身免疫性中枢性尿崩症可能存在临床亚型。
(5)方法学评价和问题
1)AVP水平有明显的生理性波动周期，l夜间高于白天。
2)AVP会被血液中的肽酶水解，l因此血液标本采集后、i分析前的所有操作都应在4℃下进行。怀孕的妇女还必须在采血的试管中预先加入肽酶抑制剂.因为孕妇的血液中含有能够水解AVP的赖氨酸氨基肽酶。
3.高渗盐水试验
(1)患者准备
1)夜间可照常饮水，l午夜后禁水，l可进干食。
2)勿用咖啡、i茶、i酒，l勿吸烟，l
(2)试验方案
1)试验早晨1小时内饮水20ml／kg。
2)饮水后30分钟排空膀胱，l此后15分钟留尿一次，l计算尿量，l如超过5ml／min，l可继续试验，l否则不必继续
试验。
3)静脉滴注2.5％氯化钠，l按0.25ml／(kg?min)的速度输入，l共持续45分钟。滴注开始后，l每15分钟留尿一次，l共3次。
4)若尿量不减，l则用垂体后叶素0.2μ(血管加压素0.1μ)静脉注射，l继续观察尿量、i比重与渗透压。
(3)临床诊断价值和评价：i高渗盐水试验主要用作与精神性烦渴作鉴别。目前临床诊断上已极少应用。