一、i疾病概述

甲状腺功能减退症(简称甲减)，l系由多种原因引起的体内甲状腺激素合成、i分泌减少或生物效应不足所致的一组以机体代谢率降低为特征的临床常见内分泌疾病。本病临床上并不少见，l各年龄均可发病，l以中老年妇女多见，l男女患病之比为1:5。90％以上的甲状腺功能减退症患者系因甲状腺本身疾病引起。

【病因和发病机制】

引起甲状腺功能减退症的病因有多种，l按其病变部位分为原发性甲减、i继发性甲减、i三发性甲减、i甲状腺激素抵抗综合征。由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲减，l由于垂体疾病引起的TSH减少称为继发性甲减，l由于下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少称为三发性甲减，l由于甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷称为甲状腺激素抵抗综合征。以原发性者多见，l其次为垂体性者，l其他均属少见。若甲减发生在胎儿或新生儿期则称为呆小病或克汀病，l这类患者通常都有脑发育和骨发育障碍，l表现为智力低下和发育迟缓。成年发病者称为成人甲减，l重症称为黏液性水肿，l患者常常有体重增加，l脂肪大量沉积在体内以及高脂血症等表现，l有时容易与单纯性肥胖症发生混淆，l需加以注意。

原发性甲减的主要病因有：i①自身免疫性甲状腺炎，l包括桥本甲状腺炎、i萎缩性甲状腺炎、i亚急性淋巴细胞性和产后甲状腺炎。②甲状腺破坏：i手术切除或放射治疗后引起。③缺碘或碘过量引起。碘过量一方面可抑制甲状腺激素释放，l另一方面会使原先隐匿的自身免疫性甲状腺炎加重。④抗甲状腺药：i如锂盐，l硫脲类药。该类药物能抑制甲状腺激素的合成。⑤遗传因素：i如先天性甲状腺激素合成缺陷，l包括甲状腺内的碘转运障碍、i过氧化物酶活性缺乏、i碘化酪氨酸偶联障碍、i异常甲状腺球蛋白(TG)形成、iTG水解障碍、i脱碘酶缺乏等均会影响甲状腺激素的合成；如先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为Pendred综合征。

【临床表现】

一般表现：i易疲劳、i怕冷、i体重增加，l面色苍白，l眼睑和颊部非凹陷性水肿，l表情淡漠，l声音嘶哑，l全身皮肤干燥、i增厚、i粗糙多脱屑，l毛发稀疏，l眉毛外1／3脱落，l手脚掌呈萎黄色，l少数患者指甲厚而脆裂。

神经精神系统：i记忆力减退，l嗜睡，l反应迟钝，l智力低下，l多虑，l头晕，l头痛，l耳鸣，l耳聋.眼球震颤，l共济失调，l腱反射迟钝，l跟腱反射时间延长，l重者可出现痴呆，l木僵，l甚至昏睡。

心血管系统：i心动过缓，l心排出量减少，l血压低，l心音低钝，l心脏扩大，l可并发冠心病，l但一般不发生心绞痛与心力衰竭，l有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。

消化系统：i厌食、i腹胀、i便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，l半数患者有胃酸缺乏，l导致恶性贫血与缺铁性贫血。

运动系统：i肌肉软弱无力、i疼痛、i强直，l可伴有关节病变如慢性关节炎。

内分泌系统：i女性月经过多，l久病闭经，l不育症；男性阳痿，l性欲减退。少数患者出现泌乳，l继发性垂体增大。

病情严重时，l由于受寒冷、i感染、i手术、i麻酵或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷。表现为低体温(T<35℃)，l呼吸减慢，l心动过缓，l血压下降，l四肢肌力松弛，l反射减弱或消失，l甚至发生昏迷，l休克，l心、i肾衰竭。

呆小病：i甲减发生在胎儿或新生儿期时则表现为表情呆滞，l发音低哑，l颜面苍白，l眶周水肿，l两眼距增宽，l鼻粱扁塌，l唇厚流涎，l舌大外伸四肢粗短、i鸭步。

幼年型甲减：i身材矮小，l智力低下，l性发育延迟。

【诊断和鉴别诊断】

本病的诊断主要依赖实验室。首先是确定有无甲状腺功能减退。临床表现典型伴BMR下降，l甲状腺功能减退症诊断成立。对临床表现不典型、i病情较轻的患者，l主要通过血甲状腺激素及促甲状腺激素的测定来确诊。其次是确定原发性甲减的病因。抗甲状腺药、i手术切除或放射治疗后引起的有相应的病史。缺碘引起的往往甲状腺肿大明显、i质地较软，l尿碘低，l甲状腺吸131I率增高并能被甲状腺抑制试验所抑制。自身免疫性甲状腺炎引起的甲减则是甲状腺吸131I率降低，l血清内抗甲状腺自身抗体阳性。伴有碘化障碍的甲状腺肿患者可通过查过氯酸钾释放试验来帮助诊断。

继发性甲状腺功能减退患者主要是与正常甲状腺功能病态综合征(即低T3综合征)相鉴别。严重的急慢性疾病、i创伤、i饥饿、i心理疾病、iTBG降低等均会有血TT3减低特征，l称为低T3综合征。低T3综合征主要表现为血清TT3、iFT3水平减低，l血清反T3增高，l血清T4、iTSH水平正常。疾病的严重程度一般与T3的降低的程度相关，l疾病危重时也可出现T4水平的降低。

需要与甲状腺功能减退鉴别的疾病还有贫血、i慢性肾炎、i肥胖症以及特发性水肿、i心包积液等，l这些患者的甲状腺功能正常，l通过临床表现和相应的实验检查，l一般不难区别。

二、i检验诊断

【一般检验项目】

1.基础代谢率测定基础代谢率测定，l曾经是常用的一项试验，l但它的最大缺点是受很多生理、i病理及药物等因素的影响，l均能使结果升高。甲减患者BMR比正常值低20％～40％。

2.血清甲状腺激素及促甲状腺激素测定

(1)检查指征：i既往有可能发生甲减的病史，l临床上有甲状腺功能低下的征象，l部分患者缺乏甲状腺功能低下的症状和体征，l血中的甲状腺激素也在正常范围，l仅血中TSH水平高于正常，l属亚临床甲减。

(2)测定方法：iRIA、i发光免疫分析、iIRMA和TRIFA。

(3)标本：i血清。

(4)临床诊断意义和评价：i甲减患者甲状腺分泌甲状腺激素减少.血中TT4降低，l诊断符合率可达95％以上。诊断甲减TT4比TT3更灵敏可靠。甲患者TT4水平降低但下降幅度不如TT4明显。轻度甲减或甲减初期，lFT4比TT4变化更灵敏，l同时伴TSH升高。典型的甲减患者FT3降低，l但变化不如FT4明显。轻度甲减和亚临床甲减的诊断rT3优于T3和T4，l但TSH1升高仍为渗断甲减最灵敏的指标。新生儿先天性甲减：i新生儿脐带血中rT3与T3含量之比低于3／4时，l应考虑息儿是先天性甲减。因甲状腺激素分泌不足而引起TSH分泌的负反馈抑制减弱，l使垂体分泌TSH增多。TSH测定是诊断原发性甲减最简单最敏感的试验，l本病可高达150uIU／ml以上。血清TSH值升高可诊断新生儿先天性甲减，l已作为新生儿筛查项目。

3.甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb具体见第二章第一节。

慢性淋巴性甲状腺炎、i亚急性甲状腺炎患者TPOAb和TgAb测定大多为阳性或强阳性。TPOAb和TgAb测定主要是用来了解甲减是否由于自身免疫性甲状腺炎所致。此外，l50％～90％的甲亢患者血清中可检出TPOAb和TGAb，l如果TGAb长期持续阳性，l且滴度较高，l提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。

4.血常规、i血生化检查11甲减患者：i①血常规常有轻、i中度贫血，l属正细胞正色素性，l小细胞低色素性或大细胞型。②血糖正常或偏低，l葡萄糖耐量曲线低平。③血胆固醇，l甘油三酯和β-脂蛋白增高。

【功能性试验】

1.TRH兴奋试验具体见第二章第一节。

原发性甲减时血清T4水平低，l使血清TSH值升高以及腺垂体对TRH的刺激反应增强。通常可根据血清TSH升高来诊断原发性甲减，l但某些患者的TSH升高处于临界值，l诊断仍难确定.作TRH试验如属明显兴奋，l则有助于诊断原发性甲减，l继发性甲减，l经TRH刺激后血清TSH明显升高者提示病变部位在下丘脑，l如无升高则表示继发于垂体病，l有TSH分泌缺乏。

2.甲状腺摄131I率具体见第二章第一节。甲减患者24小时最高摄131I率可降至10％以下。

3.过氯酸钾释放试验(高氯酸盐排泌试验)11正常人，l高氯酸离子(CIO-13)易被甲状腺滤泡细胞的胞膜所摄取，l如在给示踪量的放射性碘60～120分钟后.再给以过氯酸钾10mg／kg(或250mg／m2)口服，l则它可迅速阻滞甲状腺对放射性碘的摄取，l因而在5～10分钟内使甲状腺吸取放射性碘的曲线变平。若患者存在碘的有机化系统的缺陷.则无机碘即在甲状腺细胞内发生聚集。当高氯离子进入甲状腺细胞后，l即将细胞聚集的未被有机化的碘离子置换“驱逐”出来，l因而发生碘的“排泌”现象。但是正常人的甲状腺细胞摄取了无机碘以后，l因讯速发生有机化作用，l转变为碘酪氨酸，l而无明显无机碘的聚积。因而不会发生碘的“排泌”现象，l

(1)检测方法：i受试者空腹口服示踪量的131I(如同时给予氯化钾15μg／kg体重或300μg／m2口服，l能提高本试验的敏感性)后1或2小时，l测量甲状腺部位的第一次摄131I率。继之口服过氧酸钾400μg，l1小时后再测摄131I率，l甲状腺功能正常者，l第二次测量的摄131I率较第一次无明显下降，l当某些疾病使酪氨酸碘化受阻时，l再次测量其摄131I率较第一次明显下降。

(2)参考范围：i3小时甲状腺排出率为(16.1±19.3)％，l一般以>10％为异常(以服131I12小时后甲状腺部位测定的结果作为100％，l服过氯酸钾1小时后作第二次摄131I率，l计算出3小时甲状腺排出率)。

(3)临床意义：i如果第二次摄131I率较第一次无明显下降(即3小时排出率<10％).表示甲状腺的有机化功能正常。如果第二次摄131I率较第一次有明显下降，l则提示甲状腺有机化功能存在缺陷，l常见于耳聋、i甲状腺肿综合征、i甲状腺肿性散发性呆小病、i慢性淋巴细胞性甲状腺炎及碘化物性甲状腺肿等。

注意：i本试验在服用扰甲状腺药物(如硫脲类、i甲巯咪唑、iPAS、iD860等)，l服用131I治疗后的甲亢患者也可呈阳性反应。

【应用建议】

首先是确定有无甲状腺功能减退。临床表现典型伴BMR下降.甲状腺功能减退症诊断成立。对临床表现不典型、i病情较轻的患者，l主要通过血甲状腺激素及促甲状腺激素的测定来诊。甲减患者血清TSH是诊断原发性甲状腺功能减退最简单和最敏感的指标。血清TSH增高，lFT4减低，l原发性甲减诊断即可成立。如血清TSH正常，lFT4减低，l则考虑为继发性或三发性甲减。继发性或三发性甲减常伴有其他垂体激素和其相应靶腺激素的降低。TRH试验(见前甲状腺功能实验室检查)有助于区别继发于垂体功能衰竭和继发于下丘脑衰竭的甲状腺功能减退。垂体性甲减症：i血清TSH水平低，l对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，l血清TT4水平升高。下丘脑性甲减症：i血清TSH水平低或正常，l对TRH兴奋试验反应良好。甲状腺激素抵抗综合征者则是临床上表现为甲状腺功能低下，l而血清的T3、iT4、iTSH均升高。

其次是确定原发性甲减的病因。自身免疫性甲状腺炎引起的甲减则是甲状腺摄131I率降低，l血清内抗甲状腺自身抗体阳性。伴有碘化障碍的甲状腺肿患者可通过查过氯酸钾释放试验来帮助诊断。