亚急性甲状腺炎
一、i疾病概述
亚急性甲状腺炎叉称为肉芽肿性甲状腺炎、i巨细胞性甲状腺炎和de1Quervain甲状腺炎。本病约占甲状腺疾病的5％.以40～50岁女性最为多见。女性较男性多3～6倍。儿童少见。
【病因与发病机制】
本病病因尚无完全阐明，l一般认为与病毒感染产生变态反应有关.如腮腺炎病毒、i柯萨奇病毒、i腺病毒及流感病毒等。并且与HIA-B35相关。甲状腺组织表现为甲状腺滤泡上皮的破坏及滤泡完整性的丧失，l组织内存在许多大吞噬细胞，l包括巨噬细胞。10％～20％的患者在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，l疾病缓解后这些抗体消失，l推测它们可能继发于甲状腺组织破坏。早期已经生成的甲状腺激素与异常的碘化物质一起从滤泡释放入血中，l使血清中的T3、iT4升高，l表现为甲状腺功能亢进。在疾病的后期，l滤泡内储存的以前已生成的激素已排尽，l血中的T3及T4浓度下降，l而TSH上升，l表现为轻度的甲状腺功能低下。如病情不再活动，l甲状腺摄碘率恢复并高于正常一段时间后，l随着激素分泌的恢复，l血中T3、iT4、iTSH恢复至正常水平。
【临床表现】
亚急性甲状腺炎起病多为急性，l其临床症状先有畏寒、i发热、i头痛、i咽喉疼痛等上呼吸道感染症状，l少数有神经紧张、i心悸、i出汗等甲状腺功能亢进的表现，l并在颈下部一倒或两侧出现疼痛，l沿两侧颈部放射至下颌、i耳根、i枕后等部位，l咳嗽、i吞咽、i转动颈部时疼痛加剧。甲状腺呈弥漫性肿大，l也可先起于一侧，l数日或数周后另一侧再起病。甲状腺质地较硬，l多数触痛显著，l少数患者缺少甲状腺局部疼痛。病程趋向于自发地或经过治疗后缓解消失，l一般病情起伏波动持续3～6周，l多于几月内消退，l而不留有甲状腺功能异常，l但在起病后会出现暂时性的甲状腺功能亢进与减退阶段。不少患者病情易复发，l反复多次，l最终引起甲状腺功能减退。
【诊断和鉴别诊断】
诊断主要依据临床症状及实验室检查。有全身症状、i甲状腺肿大伴疼痛，l疑患本病的患者，l首先予以检查甲状腺131I摄取率、i血清T3与T4水平、i血沉等。如血沉高.131I摄取率和血清T3、iT4水平呈“分离曲线”时诊断基本成立。本病的实验室检查结果随病期的不同而不同。在急性期血沉普遍显著增快，l血中白细胞正常或中等度升高，l不论血中T3、iT4是正常还是升高，l甲状腺131I摄取率均低于正常；如果血沉正常或者甲状腺131I摄取率不低则不支持亚急性甲状腺炎的活动期诊断。在恢复期，l甲状腺131I摄取率回至正常或稍有增高，l血中T3、iT4也恢复正常水平。
但本病需要与甲状腺结节的急性出血、i慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发作、i急性化脓性甲状腺炎相鉴别。诊断有困难时可进行甲状腺细针穿刺，l对穿刺的甲状腺组织进行细胞学检查，l有助于明确诊断。甲状腺结节的急性出血在病变外的甲状腺组织功能仍然存在，l其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发作可伴有甲状腺的疼痛及触痛，l但腺体多是广泛侵犯，l血中抗甲状腺抗体多半明显升高。患者伴有甲亢表现时，l需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别.后者甲状腺摄131I率是升高的。急性化脓性甲状腺炎时，l可见到身体其他部位有脓毒病灶，l甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，l血液中白细胞明显升高，l甲状腺局部有发热反应，l甲状腺组织对131I摄取率仍然存在。
二、i检验诊断
【检验项目】
1.血清TH和TSH测定具体见第二章第一节。
亚急性甲状腺炎患者在病程的一段时间内，l由于甲状腺滤泡被破坏，l甲状腺激素释放增多，l血清TT3、iTT4、iFT3、iFT4增高，l而血TSH降低。实验室检查结果常随病期不同而有差别，l炎症控制后可恢复至正常。
2.甲状腺摄131I率 具体见第二章第一节。
亚急性甲状腺炎患者摄131I率可降至5％～10％以下，l这一特征对诊断本病有重要意义。亚急性甲状腺炎时TT3、iTT4升高而甲状腺摄131I率降低，l出现两者分离现象.可与甲亢相鉴别。
3.血沉
(1)检测方法：i魏氏法、i动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法。
(2)魏氏法血沉正常参考范围：i男0～15mm／h.女0～20mm／h。
(3)临床诊断和评价：i亚急性甲状腺炎早期血沉增高。血沉测定影响因素较多，l有生理因素如饮食、i剧烈运动、i妊娠等；有标本因素，l血液标本的采集和抗凝剂比例不当；测定时各种物理因素的影响等。血沉是非特异性检验指标，l风湿和结核的活动期、i红斑狼疮、i多发性骨髓瘤、i贫血、i甲状腺炎等血沉均会加快。
4.甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb具体见第二章第一节。
亚急性甲状腺炎患者TPOAb和TgAb大多为阳性，l甲亢时也有表现为阳性，l但抗体的滴度要低一些。
5.血常规检查亚急性甲状腺炎患者白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高。
6.细胞学检查亚急性甲状腺炎患者病变甲状腺腺泡为肉芽肿组织替代，l其中有大量慢性炎症细胞、i组织细胞和吞有胶性颗粒的巨细胞形成。
慢性淋巴性甲状腺炎
一、i疾病概述
慢性淋巴细胞性甲状腺炎，l叉称为桥本甲状腺炎、i桥本甲状腺肿、i自身免疫性甲状腺炎。是由于自身免疫因子引起甲状腺体淋巴细胞浸润伴有淋巴滤泡的慢性炎症性疾病。发病率随着年龄而增加，l高发年龄在30～50岁。
【病因与发病机制】
本病属器官特异性自身免疫病，l具有一定的遗传倾向，l与HLA-B8相关。它包括两种类型：i一种为甲状腺肿型，l即桥本甲状腺炎(Hashimoto1thyroiditis，lHT)；另一种为甲状腺萎缩型，l即萎缩型甲状腺炎(atrophic1thyroiditis.AT)。与Graves病、iGraves眼病、i产后甲状腺炎统称为自身免疫性甲状腺炎。当甲状腺过氧化物酶抗体占优势时，l发生HT；TSH阻断性抗体占优势时，l表现为AT。故有人认为Graves病、iHT、iAT是AITD的不同阶段。由于HT和AT患者的TSBAb阳性率仅为22％和33％，l不能完全用TSBAb来解释甲减的原因；有认为细胞免疫损伤可能是本病出现甲减的主要原因。另外碘摄入量、i干扰紊对本病也有一定的影响。
【临床表现】
慢性淋巴性甲状腺炎起病缓慢，l一般无特殊感觉，l常在无意中发现甲状腺肿大，l无触痛，l压迫症状多不显著。HT患者的甲状腺一般呈弥漫性对称性肿大，l亦可一侧肿大较显著，l质坚实如触橡皮感，l表面光滑，l无明显的结节，l与周围组织无粘连，l可随吞咽运动活动。偶可出现代谢亢进症状如神经紧张、i心悸、i畏热等。随着病情进展，l当甲状腺破坏达到一定程度，l多数患者后期可出现甲状腺功能减退症状，l如怕冷、i乏力、i体重增加等。有些患者可进展为结节性，l也可伴发其他器官特异性自身免疫疾病如肾上腺皮质功能不全、i隐匿肝炎、i胃炎等，l少数病例也可伴浸润性突眼。而AT的首发症状是甲减。
【诊断和鉴别诊断】
不论甲状腺有无肿大，l如血清TPOAb和TgAb显著增高，l诊断即可成立。对抗体增高不显著的病例可做甲状腺细针穿刺检查。疾病早期实验室检查表现为甲状腺过氧化物酶抗体滴度增高，l正常的T3、iT4和TSH。少数患者甲状腺摄131I率可以增高，l是因为甲状腺碘有机化障碍伴甲状腺持续吸碘有关。疾病后期发展成甲状腺功能减退伴有T4降低、iTSH增高。甲状腺放射性碘吸取降低。坚硬的甲状腺肿需要与甲状腺癌相鉴别。
二、i检验诊断
【一般检验项目】
1.TPOAb与TgAb1TPOAb、iTgAb阳性.且大多呈高滴度.如连续2次>0.6，l即使症状不典型亦可诊断。
2.血清甲状腺激素11甲状腺激素测定结果取决于疾病阶段，l少数患者在起病初期可有一过性甲状腺功能亢进表现时，l血T3、iT4、iFT3、iFT4可增高。大部分患者早期甲状腺功能可完全正常。以后可有T3、iT4正常，l但TSH升高。或TRH兴奋试验TSH呈高反应，l此时本病后期出现甲减时，lFT4、iT4、iFT3、iT3降低，lTSH升高，l甲状腺131I摄取率减低。
3.甲状腺摄131I率 慢性淋巴性甲状腺炎患者甲状腺摄131I率可升高，l但可被T3抑制试验所抑制，l此点可与Graves病鉴别。
【特殊检验项目】
甲状腺细针穿刺细胞学检查：i细针穿刺见有大量淋巴细胞、i浆细胞，l可有嗜酸性变的滤泡细胞出现。