一、i疾病概述
甲状旁腺功能减退症(简称甲旁减)是由于甲状旁腺激素过少所致的内分泌疾病。其特征是手足抽搐、i癫痫样发作，l低血钙和高血磷症.长期口服钙剂和维生紊D可使病情得到缓解。在儿童或新生儿期起病的多由于先天性甲状旁腺发育不全。成人一般见于甲状旁腺的破坏，l颈前部或甲状腺手术引起的甲状旁腺功能减退的发生率约0.2％～5.8％。原发性甲状旁腺功能亢进患者术后出现永久性甲状旁腺功能减退的发生率约0.5％。
【病因和发病机制】
自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)，l可根据病理生理分为血清免疫活性PTH(iPTH)减少，l正常和增多性甲状旁腺功能减退症；也可分为继发性，l特发性和假性甲状旁腺功能减退症。其原因包括PTH生成减少、i分泌受抑制、i作用受阻等三类原因。
PTH生成减少见于：i①先天性甲状旁腺发育不全或未发育；②特发性甲旁减，l可见于各种年龄，l原因不明，l可能为自身免疫性疾病，l常合并其他自身免疫性疾病，l如Addison病、i桥本病、i甲亢、i恶性贫血或继发白色念珠菌病等。1／3以上的患者血中可查到抗甲状旁腺抗体；③继发性甲旁减：i甲状腺次全切除术时将甲状旁腺切除或损伤，l如系部分切除或供血暂时不足者数周后可自行恢复，l如大部分或全部被切除则为永久性功能不全。颈部放射治疗、i炎症或创伤亦可使甲状旁腺受损，l再如浸润性病变，l肿瘤亦可破坏甲状旁腺。
PTH分泌受抑制见于：i①严重的低镁血症可暂时性抑制PTH分泌，l引起可逆的甲旁减，l因为镁离子为释放PTH所必需。缺镁时PTH明显降低或测不出。补充镁后，l血清PTH立即增加。低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用；②如母亲患甲状旁腺功能亢进，l胚胎期间受母体血中高血钙影响，l新生儿甲状旁腺受到抑制，l出生后可表现为暂时性甲状旁腺功能减低，l可持续数周或数月之久。
PTH作用障碍有：i①PTH分子结构不正常.又称假性特发性甲旁减，lPTH数值虽然正常或增高，l但无生理活性，l临床表现与甲旁减同，l注射外源有活性的PTH可矫正其钙、i磷异常；②靶组织对PTH反应不敏感，l如假性甲旁减Ⅰ型、i假性甲旁低Ⅱ型、i假性甲旁减伴甲状腺功能亢进症(纤维囊性骨炎)。
【临床表现】
甲状旁腺功能减退症的症状取决于低钙血症的程度与持续时间.但血清钙下降的速度也具有重要作用。临床主要表现为：i
1.神经肌肉应激性增加低钙血症首先可出现指端或嘴部麻木和刺痛，l手足与面部肌肉痉挛，l随即出现手足搐搦(血清钙一般在2mmol／L以下)，l典型表现为双侧拇指强烈内收，l掌指关节屈曲，l指骨间关节伸展，l腕、i肘关节屈曲，l形成鹰爪状。有时双足也呈强直性伸展，l膝关节与髋关节屈曲。发作时可有疼痛，l但由于形状可怕，l患者常异常惊恐，l因此加重手足搐搦。有些轻症或久病患者不一定出现手足搐搦。，l其神经肌肉兴奋性增高主要表现为面神经叩击征(Chvostek征)阳性，l用手指叩击耳前和颧弓下面神经，l同侧面肌抽动。束臂加压试验(Trousseau征)阳性，l维持血压稍高于收缩压(10mmHg)2～3分钟，l如出现手足搐搦即为阳性，l有时当血压介于收缩压与舒张压之间时也可出现阳性反应。
2.神经、i精神症状有些患者，l特别是儿童可出现惊厥或癫痫样全身抽搐，l如不伴有手足搐搦，l常可误诊为癫痫大发作。手足搐搦发作时也可伴有喉痉挛与喘呜。由于缺氧，l又可诱发癫痫样大发作。常由于感染、i过劳和情绪等因素诱发。女性在月经期前后更易发作。除上述表现外，l长期慢性低钙血症还可引起锥体外神经症状，l包括典型的帕金森病的表现，l纠正低钙血症可使症状改善。少数患者可出现颅内压增高与视乳头水肿。也可伴有自主神经功能紊乱.如出汗、i声门痉挛、i气管呼吸肌痉挛及胆、i肠和膀胱平滑肌痉挛等。慢性甲旁减患者可出现精神症状，l包括烦躁、i易激动、i抑郁或精神病。
3.外胚层组织营养变性11白内障在本病者中颇为常见，l可严重影响视力。纠正低钙血症可使白内障不再发展。牙齿发育障碍，l牙齿钙化不全.齿釉发育障碍.呈黄点、i横纹、i小孔等病变。长期甲旁减患者皮肤干燥、i脱屑，l指甲出现纵嵴，l毛发粗而干，l易脱落，l易得念珠菌感染。血钙纠正后，l上述症状也能好转。
4.其他转移性钙化多见于脑基底核(苍白球、i壳核和尾状核)，l常对称性分布。脑CT检查发现率较头颅X线平片高。其他软组织、i肌腱、i脊柱旁韧带等均可发现钙化。心电图检查可发现QT时间延长，l主要为ST段延长，l伴异常T波。脑电图可出现癫痫样波。血清钙纠正后，l心、i脑电图改变也随之消失。
【诊断与鉴别诊断】
本病常有手足搐搦反复发作史。Chvostek征与Trousseau征阳性。实验室检查如有血钙降低(常低于2mmol／L)、i血磷增高(常高于2mmol／L)，l且能排除肾功能不全者，l诊断基本上可以确定。如血清PTH测定结果明显降低或不能测得，l或滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显著增加，l诊断可以肯定。在特发性甲旁减的患者，l临床上常无明显病因可发现，l有时有家族史。手术后甲旁减常于甲状腺或甲状旁腺手术后发生。
特发性甲旁减尚需与下列疾病鉴别：i
1.假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypopararhyroidism.PHP)本病是一种具有以低钙血症和高磷血症为特征的显性遗传性疾病，l典型患者可伴有发育异常、i智力发育迟缓、i体态矮胖、i脸圆，l可见掌骨(跖骨)缩短。特别是对称性第4与第5掌骨缩短。由于PTH受体或受体后缺陷，l周围器官对PTH无反应(PTH抵抗)致甲状旁腺增生，lPTH分泌增加，l易与特发甲旁减鉴别。假性甲旁减又可分为Ⅰ型与Ⅱ型。静脉滴注200UPTH后，l尿cAMP与尿磷不增加(仍低)为Ⅰ型；尿cAMP增加为Ⅱ型，l但尿磷不增加，l提示患者肾中cAMP不能引起尿磷排泄增加的效应，l属于一种受体后的缺陷。以Ⅰ型最常见，l又可分为Ⅰ1a、iⅡ1b、iⅠ1c三个亚型，l体外测定表明Ⅰ1a型中刺激性G蛋白亚基(G)活性下降。Ⅰ1a、iⅠ1c型患者常伴有掌骨、i跖骨变短以及营养发育异常的其他特征。Ⅰ1b型表现正常。本病的治疗基本上与特发性甲状旁腺功能减退症相同。
2.严重低镁血症(血清镁低于0.4mmol／L)11患者也可出现低钙血症与手足搐搦。血清PTH可降低或不能测得。但低镁纠正后，l低钙血症迅即恢复，l血清PTH也随之正常。表3-l列举了不同原因低钙血症的生化参数和钙调节激素的改变情况。
3.其他原因的低钙血症 如代谢性或呼吸性碱中毒、i维生素D缺乏、i肾功能不全、i慢性腹泻、i钙吸收不良等也可出现低钙抽搐，l但血磷值正常或降低。
4.不典型的甲状旁腺功能减退患者还应与癔症、i癫痫等相鉴别。后者不伴有低钙血症与高磷血症。
二、i检验诊断
甲状旁腺功能减退症的实验室检查主要包括血钙、i血磷、i碱性磷酸酶和血PTH的测定。
【一般检查项目】
1.血钙甲状旁腺功能减退症时降低(<2mmol／L)，l有症状时大多<1.8mmol／L。
2.血磷甲状旁腺病减退症患者血清磷升高，l其诊断意义不及血钙。
3.尿钙和尿磷11甲状旁腺功能减退症时尿钙、i尿磷排出量减少。尿磷为甲状旁腺功能减退症非特异性诊断指标，l正常24小时尿磷<1g，l甲状旁腺功能减退症时常降低。但受饮食因素的影响，l其诊断意义不如尿钙排量那么重要。
4.血清ALP 血清中ALP主要来源于肝和骨，l其中骨ALP约占50％。由于受同工酶的影响，l单纯测血清总ALP缺乏敏感性和特异性，l而测同工酶骨ALP则可较敏感地反映骨代谢。甲状旁腺功能减退时，l血清ALP可正常或轻度下降。
5.血清PTH血清PTH水平低干正常值，l并不能据以做出甲状旁腺功能减退的诊断，l需结合其他临床情况全面分析。甲状旁腺切除术可引起甲状旁腺功能减退。
6.肾小管磷重吸收率(TRP)11甲状旁腺功能减退时，l肾小管重吸收率增高。对此试验结果的判断以肾小球滤过率正常为前提条件,1肾小球病变时不宜用此试验。
7.磷清除率
(1)标本采集和测定方法：i采用低蛋白、i无肌酐、i正常钙与磷饮食3天，l要求尽可能减少外源性氮代谢的干扰，l故应控制饮食蛋白与肌酐；采用试验饮食第4日晨起空腹时，l先充分饮水(11000m1)，l以保证试验中的尿量不致过少。立即排空膀胱，l尿弃去，l并记录时间；1小时后抽血测定血清磷及肌酐；2小时后(从排空膀胱时计算)，l尽量排空尿，l收集全部尿标本.送检尿磷及尿肌酐。
(2)标本：i血清和尿液。
(3)参考范围：i6.3～15.5ml／min。
(4)临床诊断价值和评价：i甲状旁腺激素有促使磷排泄的作用,1主要是抑制肾小管对磷的重吸收，l而不是增加肾小球的滤过量。甲状旁腺功能亢进，l引起甲状旁腺激素分泌增多，l甲状旁腺作用于肾脏，l抑制肾小管重吸收磷酸盐，l故测定肾小管重吸收磷的百分率，l对诊断甲状旁腺功能亢进有一定的价值。但只有当肾小球滤过率正常时才有意义。如同时测定血清磷、i尿磷及内源性肌酐清除率(代表肾小球滤过率)，l则可计算出肾脏磷的清除率及肾小管的磷重吸收率。
(5)方法学评价和问题：i每日供给蛋白质<40g，l并注意保证将蛋、i乳等优质蛋白适当分配于三餐，l同时使非氮热能摄入充分(每日至少51000～61300kJ)。患者食欲不佳，l可适当增食葡萄糖或白糖，l以提高外源性氮的利用；瘦肉、i内脏含有大量的肌酐、i磷酸肌酸。为减少对内源性肌酐清除率的影响，l故应禁忌瘦肉、i内脏。