一、i疾病概述

醛固酮增多症分为原发性和继发性两大类。原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)指肾上腺皮质自主性地分泌过多醛周酮.病因多数为单侧肾上腺腺瘤，l较少为双侧肾上腺皮质增生。继发性醛固酮增多症的病因在于肾上腺皮质以外的因素，l如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素一血管紧张素系统活动增强，l导致继发性醛固酮分泌增多。

【病因与发病机制】

1.醛固酮瘤最多见.占原醛症的60％～85％.以单侧肾上腺腺瘤最多见，l双侧或多发性腺瘤较少，l本别病例可为一侧腺瘤伴对侧增生。腺瘤直径多在1～2cm之间，l有完整包膜，l切面呈金黄色，l腺瘤同侧和对侧肾上腺组织可以正常、i增生或伴结节形成，l亦可发生萎缩。醛周酮瘤的成因不明，l患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律平行，l而对血浆肾素的变化无明显反应。在产生醛固酮腺瘤中，l有一种特殊类型，l称为肾素反应性腺瘤，l此种腺瘤在立位动态试验中，l反应不同于一般醛固酮腺瘤，l而同于特发性增生型原醛症，l即站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。

2.特发性醛固酮增多症(特醛症)约占本病15％～40％，l此型是原醛症第二常见的类型。其肾上腺病变为双侧球状带细胞增生.有时可伴有结节。低血钾较轻，l血浆肾素话性不如醛固酮瘤患者那么低，l立位时稍见升高。肾上腺全切除不能治愈特醛症的高血压，l而醛固酮瘤摘除后血压很快降至正常。特醛症病因不明，l发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子所引起；另一种看法认为特醛症的发病是患者对血管紧张素Ⅱ敏感性增高的结果。有一种特殊类型，l称为原发性增生。其病理变化为双侧性肾上腺结节样增生，l而在病理生理上却不同于伴肾上腺增生的特醛症，l而类似腺瘤。对兴奋肾素血管紧张素系统的试验及抑制性试验均无反应。

3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症11是一种特殊类型的原醛症，l较罕见，l约占1％。有显著的家族发病倾向，l可能为常染色体显性遗传，l肾上腺呈大、i小结节性增生，l血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律平行，l用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、i血压、i血钾恢复正常。从分子生物学研究方面有学者认为，l与醛固酮合成酶基因的异位表达有关，l产生了一种11β-羟化酶一醛固酮合成酶嵌合体。正常时醛同酮合成酶在肾上腺球状带表达，l11β-羟化酶在束状带表达，l后者受ACTH兴奋性调控。上述嵌合型基因的形成导致醛固酮合成酶在束状带异位表达.并受ACTH的调控。

4.醛固酮癌肾上腺癌引起原醛者少见。癌肿在组织学上与腺瘤的区别是在整个肿瘤内有特征性的厚壁血管。癌组织往往除了分泌大量醛固酮外，l还分泌其他激素，l造成混合性症群。患者血醛固酮可异常地高，l而且对立卧位.ACTH兴奋均无反应。癌的体积甚大，l直径常超过6cm。

5.异位醛同酮分泌腺瘤或癌很罕见，l可发生在肾、i肾上腺的其余部分或卵巢。

【临床表现与并发症】

原醛症的发展可分为以下阶段：i①早期，l仅有高血压期，l此时无低血钾症状，l醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制；②高血压、i轻度钾缺乏期，l血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下出现低血钾；③高血压，l严重钾缺乏期。

原发性醛固酮增多症的主要临床表现如下：i

1.高血压为最常出现的症状，l一般不呈恶性演进，l少数可表现为恶性进展，l随着病情进展，l血压渐高，l大多数在170／100mmHg左右，l高时可达210／130mmHg。

2.钾耗损大量醛周酮作用肾远曲管使钠重吸收和钾排泄增加，l钾从尿中丢失，l尿钾增高，l血清钾下降。低血钾可致以下临床表现：i①肌无力及周期性瘫痪，l血钾愈低，l肌肉受累愈重；②心律失常，l可为期前收缩或阵发性心动过速，l严重时可出现室颤；③尿多、i夜尿多、i烦渴。由于长期严重缺钾，l肾小管空泡变性使肾浓缩功能障碍造成。

3.碱中毒细胞内大量钾离子丢失后，l钠、i氢离子从细胞内排出的能力下降，l于是细胞内钠、i氢离子增加，l细胞内pH下降；细胞外液氢离子减少，lpH升高，l出现代谢性碱血症。细胞外液碱中毒时，l游离钙减少，l可出现肢体麻木及手足搐搦。

【诊断与鉴别诊断】

对同时有高血压及低血钾者，l要考虑本症。如具备典型的血、i尿生化改变，l血及(或)尿醛同酮高，l而血浆肾素活性、i血管紧张素Ⅱ降低，l螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，l则原醛症的诊断可成立。由于不同病因所致原醛症的治疗方法不同，l故必须进一步明确病因。影像学检查可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，l并可确定腺瘤的部位。

原醛主要需和以下一些有高血压和低血钾的疾病相鉴别：i

1.原发性高血压因某种原因发生低血钾常见的病因是为了降血压用排钾利尿剂，l引起尿钾丧失而未补钾或补钾量不足。需停药一个月并补钾，l以后再观察药物影响是否清除。

2.伴高血压、i低血钾的继发性醛固酮增多症(1)因肾血管、i肾实质性病变引起的肾性高血压，l急进型恶性高血压致肾脏缺血而引起伴有高血压的继发性醛固酮增多症，l其大部分患者也可有低血钾。此种患者一般来说高血压病程进展较快，l眼底改变较明显，l肾动脉狭窄时腹部可闻到血管杂音，l恶性高血压者常有心、i脑、i肾并发症，l测定血浆醛固酮及肾素水平均增高。(2)分泌肾素的肿瘤，l是一种因肾脏产生分泌肾素的肿瘤而致高肾索性醛固酮增多症，l多见于青年人，l高血压、i低血钾皆甚为严重，l血浆肾素活性特高。测定血浆醛固酮水平及肾素活性，l行肾脏影像学检查等则可确诊。

2.非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征患者呈高血压、i低血钾性碱中毒，l肾素血管紧张素系统受抑制，l但血、i尿醛固酮不高，l反而降低。

3.Liddle综合征为一种常染色体显性遗传性家族性疾病，l表现为肾脏潴钠过多症候群，l是因肾小管离子转运异常所致。临床表现为高血压、i低血钾、i碱中毒、i尿钾排泄增多.但醛固酮分沁正常或稍低于正常，l口服醛固酮拮抗剂——螺内酯不能纠正低钾血症，l仅有肾小管钠离子转运抑制剂氨苯蝶啶才可使尿排钠增加，l排钾减少，l血压恢复正常。故可用上述两种药物的治疗效果来进行鉴别。

二、i检验诊断

原发性醛周酮增多症患者醛固酮分泌过多可造成肾小管对钠离子的重吸收和钾离子排出的增加，l引起水钠潴留及低血钾。“逃逸”现象的出现可能由于心房钠尿肽代偿性增加所致。因此血肾素、i血管紧张素Ⅱ测定、i螺内酯试验、i低钠试验、i高钠试验等可用于辅助诊断。

【一般检验项目】

1.血(尿)钠、i钾

(1)检测方法：i火焰光度法；离子选择性电极法；酶法。

(2)标本：i血清、i血浆或24小时尿液。

(3)参考范围：i血清钠：i136～145mmol／L；血清钾：i3.5～5.3mmol／L；尿钠排泄量：i130～260mmol／24h；尿钾排泄量：i25～100mmol／24h。

(4)临床诊断价值与评价：i大多数患者出现低血钾，l高尿钾，l高血钠，l碱血症等症状。

1)血钾多在2～3mmot／L间，l严重者更低，l可低达1.5mmol／L以下，l低血钾多呈持续性；血钠一般在正常高限或略高于正常。

2)高尿钾：i血钾<3.5mmol／L，l尿钾>25mmol／L，l血钾<3mmol／L，l尿钾>20mmol／L，l提示尿路失钾。

3)碱血症：i血pH值和二氧化碳结合力为正常或高于正常。持续性或间歇性低钾血症，l血钠在正常范围上界或稍高，l血pH轻度升高.尿pH中性或偏碱。尿钾增多，l经常超过25mmol／24h，l(胃肠道丢失钾所致低钾血症者，l尿钾均低于15mmol／24h)肾脏浓缩功能减退，l夜尿多>750ml。唾液Na+／K+比率<1，l如<0.4则有醛固酮增多症的诊断意义(正常人唾液Na+／K+比率>1)。

2.血浆肾素活性(plasma1renin1activity，lPRA)血浆肾素活性(plasma1renin1activity，lPRA)的测定是以血管紧张素I(ATI)产生的速度来表示的。将双份血浆中的一份直接测其ATI含量.称为对照组；另外一份置37℃水浴中1小时后测其ATI含量，l减去对照组的ATI含量，l除以温育时间，l则为单位时间内ATI的产生速率，l即为肾素活性。

(1)测定方法：iRIA。

(2)标本采集

1)采集空腹静脉血,1加入含有EDTA、i8-羟基喹啉和二巯丙醇的冰浴试管中，l摇匀，l低温离心分离血浆。待测血浆标本在-20℃冰箱可保存2个月。

2)β受体阻滞剂、i血管扩张剂、i利尿剂及甾体激素、i甘草甲基多巴、i可乐定、i利血平等药物均影响体内肾素水平，l测定PRA一般要在停药两周后。若用利血平等代谢缓慢的药物，l则应在停药3周后测定PRA。不宜停药的患者可改服胍乙啶等降压药。

3)肾素分泌呈周期性变化，l高钠饮食时PRA分泌减少，l低钠饮食时PRA分泌增多；同一体位时早晨分泌量最多，l中午至下午分泌量最少；肾素的分秘随年龄的增加而减少；成年女性卵泡期最少，l黄体期最多，l并随年龄增加分泌量减少。

(3)参考值和参考范围；

普通饮食：i卧位0.05～0.79μg／L?h；立位1.95～3.99μg／(L?h)：i

低钠饮食：i卧位0.70～5.96μg／L?h；立位1.13～8.10μg/(L?h)。

(4)临床诊断价值与评价

1)PRA水平升高见于：i继发性醛固酮增多症、iBarter综合征、i肾脏血管外膜细胞肿瘤、i血浆容积减少，l如出血、i肾上腺功能减退及应用利尿剂治疗后；单侧动脉狭窄、i患病部位的肾静脉血巾肾素浓度增加；硬变病、i肾病、i充血性心力衰竭等。正常妊娠、i应用含有雌激素的避孕制剂、i螺旋内酯、i呋塞米等药物。

2)PRA水平降低见于：i原发性醛固酮过多症；血浆容量增加；用类固醇治疗；尚有约20％的原发性高血压患者其PRA可以降低。

3.醛固酮(aldosterone.Ald)

(1)测定方法：iRIA。

(2)标本：i血清，l血浆或24小时尿液。

(3)参考范围：i普通饮食：i卧位59.5～173.9ng／L；立位65.2～295.7ng／L。低钠饮食：i卧位121.7～369.6ng／L；立位139.0～634.8ng／L。

(4)临床诊断价值与评价：i血浆中Ald含量存在昼夜节律性分泌，l一般晨起之前，l血浆中Ald水平最高。Ald增多症血、i尿Ald均明显增高，l可为参考值的2～4倍；应用某些药物，l如利尿剂，l口服避孕药等也可升高。

(5)方法学评价：i原醛症患者血浆醛固酮水平升高，l但部分原醛症与原发性高血压患者的血浆醛固酮浓度(PAC)有重叠，l因此，l仅用PAC来作为筛选试验具有局限性。目前大多数学者提出用PAC与PRA的比值(PAC／PRA)来鉴别原醛症或原发性高血压，l如PAC(ng／dl)／PRA(ng?ml?h)>25，l高度提示原醛症的可能，l而PAC／PRA>35，l则可确诊原醛症。如果同时运用下述标准：iPAC／PRA>30，lPAC>20ng／dl，l其诊断原醛症的灵敏性为90％，l特异性为91％。但是腺瘤患者醛固酮分泌也具有渡动性，l因此计算PAC／PRA比值时，l虽好采用立位2小时测定值，l其诊断符合率较卧位值高。

4.血管紧张素Ⅱ

(1)测定方法：iRIA。

(2)标本：i血清或血浆。

标本采集：i首先在清晨静卧4小时后采血，l测定基础值。继而患者立位41小时，l并肌内注射呋塞米20mg，l测血肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平。

(3)参考值和参考范围：i

普通饮食：i卧位28.2～52.2ng／L；立位55.3～115.3ng/L。

低钠饮食：i卧位30.6～101.0ng／L；立位64～120ng／L。

(4)临床诊断价值与评价

1)患者清晨静卧4小时后测定肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平均明显低于正常范围。立位4小时后测血肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平.两者均无显著升高。正常人两者均显著升高。

2)原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮水平增高而肾索活性，l血管紧张素Ⅱ均降低，l在低钠饮食，l利尿剂及站立体位等因素刺激下，lPRA也无明显升高。

5.18-羟皮质酮

(1)检测方法：iRIA或HPLC。

(2)标本：i血清(浆)或24小时尿液。

(3)参考范围：i血浆：i115～550ng／L；尿液：i1.5～6.5μg／24h。

(4)临床诊断价值与评价；对鉴别原发性醛固酮增多症的病理类型有重要价值.腺瘤型原醛血浆18羟皮质酮较增生型原醛高；上午立位4小时，l腺瘤型患者血浆18羟皮质酮明显下降，l而增生型患者明显上升。原发性醛固酮增多症中测到血浆水平升高，l醛固酮腺瘤中可见浓度>11000ng／L；特发性醛固酮增多症中仅为550～11100ng／L。

6.18-羟皮质醇

(1)测定方法：iRIA或HPLC。

(2)标本：i血清或血浆。

(3)参考范围：i成人：i普通饮食：i36～168ng／L；钠钾平衡饮食(上午8时)：i36～105ng／L。

(4)临床诊断价值与评价：i普遍认为18-羟皮质醇来源于肾上腺。研究发现，l体外18-羟皮质醇与糖皮质激素和盐皮质激素受体的亲和力约为0.1％，l18-羟皮质醇本身无生理活性。国外在临床研究原发性醛固酮增多症时发现.血浆18-羟皮质醇水平在糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoidsuppressible1hyperaldosteronism.GSH)的患者可升高至正常值的20～40倍，l腺瘤患者升高2～10倍，l尿液的含量在GSH患者可升高5～10倍，l腺瘤可升高1.5～4倍，l而特发性增生的水平与正常值相重叠.原醛的三种亚型的18-羟皮质醇水平无明显重叠，l因此18-羟皮质醇的测定有助于原醛亚型之间的鉴别诊断。在原醛的诊断和鉴别诊断中具有比较重要的意义，l手术前后18-羟皮质醇的变化，l也为原醛腺瘤的手术治疗效果提供了一个较好的随访指标。另外，l作为一种简便、i快速的方法，l18-羟皮质醇的测定，l有希望在高血压人群中大规模筛选原醛腺瘤和GSH患者，l以期早期诊断和治疗这类疾病。

【特殊检验项目】

1.钠负荷试验

试验方法

1)低钠试验：i进食食物含Na+110～20mmol／d，lK+

50mmol／d，l服5～7天，l试验前后监测血、i尿电解质，l血浆Ald、iPRA及血压变化。原醛症患者尿K+排量明显减少，l低血K+，l高血压减轻，l尿Na+迅速减少与摄人量平衡，l但PRA仍受抑制；而失钾性肾病患者。在低钠试验时尿K+、iNa+排泄却无显著减少。

2)高钠试验：i对已确诊为原醛症的患者不宜做此试验，l因高钠摄入可使低血钾症状加重，l故仅适用于无明显低血钾，l而临床高度怀疑为原醛症患者。包括下述两种方法：i

①口服高钠试验：i钠人量240mmol／d以上，l钾入量50mmol／d，l连续5～7天，l试验期间监测血、i尿电解质、iAld、iPRA及血压变化。正常人和原发性高血压患者在进高钠饮食后，l血钾无明显变化，l但Ald的分泌可被抑制；而原醛症患者进高钠饮食后血钾可降低至3.5mmol／L以下，l症状及生化改变加重，l但血浆Ald水平仍高于正常。

②静脉盐水滴注试验：i患者卧位，l静脉滴注0.9％生理盐水，l按300～500ml／h的速度持续4小时，l于滴注前后分别测定血K+、iNa+、iAid、iPRA及血压。正常人和原发性高血压患者于盐水滴注4小时后，l血浆Ald水平被抑制到5ng／dl(138pmol／L)以下，lPRA也被抑制；但原醛症患者，l血浆Ald水平不被抑制，l仍高于10ng／dl(277pmol／L)，lPRA仍低；而部分IHA患者可出现血浆Ald水平被抑制。对那些血压较高、i年龄较大、i心功能不全的患者应禁止做此试验，l以免出现心、i脑血管意外。

2卡托普利试验

(1)方法：i于普通饮食、i连续4小时以上卧位，l于8：i00am空腹卧位取血并测血压.取血后立即口服卡托普利25mg，l继续卧位2小时，l于10：i00am卧位取血，l并测血压。血标本的处理、i保存和测定参见卧立位试验。

(2)临床诊断价值与评价：i在正常人或原发性高血压患者，l服卡托普利后血浆Ald水平被抑制到15ng／dl(416pmol／L)以下，l而原醛症患者的血浆Ald则不被抑制，l该试验诊断原醛症的灵敏性为71％～100％，l特异性为91％～100％。

(3)方法学评价：i卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，l可抑制正常人的血管紧张素Ⅰ向Ⅱ转换，l从而减少醛固酮的分泌，l降低血压。为避免盐水滴注试验增加血容量而加重病情的危险，l可推荐采用卡托普利(开博通)试验。

3.螺内酯试验

(1)试验方法：i固定摄食含Na+150mmol／d，lK+50mmol／d的代谢饭，l饮蒸馏水，l不用牙膏刷牙，l前3天为对照日，l第4天起服螺内酯300mg／d(60mg，l5次／日)，l共服7～10天为试验日，l分别于对照日和试验日多次测定血、i尿K+、iNa+、iCl-、iCO2结合力、i血压、i夜尿次数等。原醛症患者一般服用螺内酯1周后，l尿钾减少、i血钾上升、i血浆CO2结合力下降，l肌无力、i四肢麻木等症状改善，l夜尿减少，l约半数患者血压有下降趋势。继续服药2～3周，l多数患者血压可以下降.血钾基本恢复正常，l碱中毒纠正，l但对合并严重肾脏损害的原醛症患者，l血压下降可不明显。

(2)临床诊断价值与评价

1)螺内酯可以阻滞醛固酮在肾脏远曲小管的作用，l从而纠正原发性醛固酮增多症患者的低钾血症和高血压.使症状缓解。本试验用于原发性醛固酮增多症的诊断和鉴别诊断。螺内酯具有竞争性拮抗醛固酮对肾小管的作用，l但并不抑制醛固酮的产生，l对肾小管也无直接作用，l因此只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，l而不能区分病因是原发还是继发性。

2)原醛症患者服用大量螺内酯后可使尿钾排出减少，l尿钠排出增加，l血钾上升，l同时血压也可下降。此试验可作为对原醛的筛选试验，l但不作为确诊依据，l应进一步测定血浆肾素活性、i血、i尿醛固酮水平、i立卧位试验，l影像学检查，l才能明确原醛的诊断。

3)进行此试验时，l必须严格应用固定的钠、i钾饮食，l准确留取尿标本，l否则结果不可靠。