一、i疾病概述
痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病。其临床特点以高尿酸血症为主要特征，l表现为反复发作的急性关节炎、i痛风石、i关节畸形或强直、i慢性间质性肾病，l尿酸性肾石病、i尿路结石、i高尿酸血症等多种慢性症状。临床上可分为原发性和继发性两大类。原发性者常伴有肥胖、i高脂血症、i2型糖尿病、i原发性高血压、i动脉粥样硬化和冠心病等。以胰岛素抵抗为最根本的原因，l称为代谢综合征(metabolic1syndrome)，l高尿酸血症和痛风仅为本综合征中的一种表现；继发性者多由于血液病或急性肿瘤化疗后、i肾脏病及药物等所致。
不同种族人群之间高尿酸血症与痛风的患病水平差异较大。此外，l随着饮食结构中蛋白质食物比重增加，l高尿酸血症和痛风的患病率具有逐渐升高的趋势。
【病因和发病机制】
痛风的标志是高尿酸血症，l痛风发病的危险性随着高尿酸血症的程度和患者年龄的增加而增加。尿酸是嘌呤代谢的终产物，l嘌呤来源于：i①内源性嘌呤合成；②内源性核酸代谢产生；③外源性核酸分解产生。DNA或RNA均是嘌呤的来源，l次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸的直接前体，l在黄嘌呤氧化酶的作用下，l次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，l黄嘌呤氧化为尿酸。高尿酸血症的发生，l内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。
人体内嘌呤的合成主要在肝内进行，l先由5-磷酸核糖与三磷酸腺苷在磷酸核糖焦磷酸合成酶催化下合成5-磷酸核糖α-1焦磷酸(PRPP)，l后者与谷氨酰胺生成1-氨基-5-磷酸核糖和谷氨酸，l该反应的催化酶为磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRP-PAT)，l此为关键步骤。鸟嘌呤核苷酸、i腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸均对其具有负反馈作用。此外，l嘌呤代谢的速度还受PRPP和谷氨酰胺水平的调节。人体内尿酸生成的速度主要取决于细胞内PRPP的水平，l而PRPP合成酶、i磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶、i次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶和黄嘌呤氧化酶对尿酸的生成又起着重要的调控作用。
尿酸主要经过肾脏排泄。正常人每天大约有2／3的尿酸(成人为300～600mg)以原型经肾排泄，l其余1／3(成人为100～300mg)经肠道排泄或在肠道经细菌降解处理。因此.高尿酸血症可以是尿酸生成增加、i肾排泄减少或两者同时存在的结果。
痛风的生化标志是高尿酸血症。不同年龄与性别的血尿酸水平略有差异。儿童期的平均血尿酸水平为214μmol／L(3.6mg／dl)。正常男性血尿酸水平为150～380μmol／L(2.4～6.4mg／dl)，l女性更年期前血尿酸水平为100～300bμmol／L(1.6～5.0mg／dl)，l更年期后，l女性的血尿酸水平有所升高，l达到与男性相近的水平。在37℃和pH值7.40时，l尿酸盐的溶解度是6.4～6.8mg／dl。通常尿酸盐浓度在416μmol／L(7.0mg／dl)时便达到饱和浓度，l尿酸析出结晶，l沉积于组织内，l形成痛风的组织学改变。然而高尿酸血症与痛风并不是一个概念，l只有当高尿酸血症引起急性关节炎发作、i痛风石形成以及关节和肾脏改变时，l才能称之为痛风，l仅有高尿酸血症，l或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，l尚不属于痛风的范畴。并非所有的高尿酸血症都会发展为痛风，l部分高尿酸血症患者可终生无痛风性关节炎发作，l但痛风发作的几率与高尿酸血症的程度和持续时间成正比。
痛风在临床上分为原发性和继发性两大类。
1.原发性痛风
(1)肾脏排泄尿酸减少：i约占痛风的90％。尿中总尿酸<3.57mmol／L(600mg／dl)，l尿酸清除明显低于正常人，l肾小球滤出的尿酸减少，l肾小管排泌尿酸减少或重吸收增加，l均可导致尿酸的排出减少，l引起高尿酸血症，l其中以肾小管尿酸的分泌减少为主。其病因为多基因遗传缺陷，l确切机制未明。
(2)尿酸生成增多；10％原发性痛风患者是由于尿酸产生过高所致。经过5天限制嘌呤饮食后，l若每日尿酸排泄量超过3.57mmol／L(600mg／dl)，l即提示尿酸生成增多。其病因可能是由于HGPRT缺乏、iPRPP合成酶活性增高或葡萄糖-6-磷酸酶缺乏所致。遗传特点为X染色体连锁遗传，l女性为携带者.男性发病，l杂合子女性可有轻度血尿酸增高，l但无临床症状。
2.继发性痛风
(1)肾脏排泄尿酸减少
1)肾脏病变：i慢性肾小球肾炎、i肾盂肾炎、i多囊肾等南于肾小球的滤过功能减退，l致尿酸排泄减少，l血尿酸浓度增高。
2)药物影响：i噻嗪类利尿剂、i呋塞米、i小剂量阿司匹林、i吡嗪酰胺、i乙胺丁醇、i烟酸、i乙醇、i左旋多巴等，l均可竞争性抑制肾小管排泌尿酸而引起高尿酸血症。
3)体内有机酸增加：i如糖尿病酮症酸中毒、i任何原因的乳酸酸中毒等，l由于体内有机酸竞争性地抑制肾小管排泌尿酸引起高尿酸血症。
(2)尿酸生成增多
1)多见于骨髓增生性疾病如多发性骨髓瘤、i白血病、i淋巴瘤、i红细胞增多症、i溶血性贫血以及其他癌症在肿瘤的化疗和(或)放疗后，l由于细胞大量破坏使核酸转换增加引起尿酸的产生增多。
2)某些先天性代谢紊乱如糖原累积病Ⅰ型，l由于葡萄糖6-磷酸酶的缺陷，l导致PRPP产生增多，l从而引起高尿酸血症。
【临床表现和并发症】
本症可发生于任何年龄，l以中老年多见。发病的高峰年龄为40岁左右，l常有家族遗传史，l多见于肥胖、i脑力劳动者，l其中男性占95％，l女性仅5％左右，l且多为绝经后妇女。患病率随年龄增长有逐年增高的趋势。临床可分为无症状期、i急性关节炎期、i间歇期、i慢性关节炎期四个阶段。
1.无症状期 仅有血尿酸水平增高，l而无任何临床表现。从此期发展至临床痛风，l可历时数年至数十年，l大部分可终生不出现症状，l仅小部分发生临床痛风，l如未作实验室检查容易漏诊。
2.急性关节炎期
(1)寒冷、i劳累、i暴饮暴食、i创伤、i手术、i局部感染等为常见诱因。
(2)发病急骤，l多无先兆症状，l常于夜间发病，l突然痛醒.以踇趾关节和第一跖趾关节受累最为常见，l其他容易受累的关节依次为：i足、i弓、i踝、i跟、i膝、i腕、i指和肘关节。
(3)局部红、i肿、i热、i痛明显，l关节活动受限，l全身表现有发热、i头痛、i心动过速、i疲乏不适等。
(4)初次发作常呈自限性，l1～2天或数周后可自行缓解，l受累关节皮肤出现皱纹、i脱屑、i瘙痒等症状。
(5)此期可有血沉增快，l血白细胞增高伴中性粒细胞增高，l血尿酸升高或正常，l关节液内有尿酸盐结晶，l或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶为确诊依据。秋水仙碱治疗有特效。
3.间歇期即两次发作之间的一段静止期。多数患者发作间隔时间为0.5～1年，l少数间隔时间可长达5～10年。多数患者一生中发作多次，l少数终生仅一次发作。个别患者无明显间歇期，l关节炎症状长期存在，l是为慢性痛风性关节炎。
4.慢性关节炎期未经治疗或治疗不规则的患者，l其急性关节炎反复发作逐渐进展为慢性关节炎期。此期症状发作越来越频繁，l疼痛逐渐加剧，l两次发作之间不能完全缓解。其特征性损害为痛风石，l是由于持续的高尿酸血症导致尿酸盐结晶析出沉积于结缔组织处，l受累部位按出现频率依次为耳廓、i跖趾、i指间、i肘、i膝、i眼睑、i鼻唇沟等处。初期软.内含乳白色液体。数周内急性症状消失，l痛风石变硬，l使关节破坏.强直，l畸形，l活动受限。可破溃而排出白色粉末状的尿酸盐结晶，l难以愈合，l形成瘘管，l但由于尿酸盐的抑菌作用，l继发性感染少见。痛风石的发生与血尿酸水平的高低和高尿酸血症的持续时阃成正相关，l若能早期有效防治高尿酸血症，l患者可以没有本期的表现。长期病变未获良好控制者可出现假性类风湿性关节炎样关节，l功能完全丧失而致残。
5.肾脏并发症
(1)痛风性肾病：i以肾小球病变为主，l早期表现为间歇性蛋白尿，l肾浓缩功能减退。随病情发展.出现持续性蛋白尿，l夜尿增多，l等渗尿，l1／3患者伴有高血压。晚期导致氮质血症，l肾衰竭而死亡。
(2)尿酸性尿路结石；一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01％，l而在痛风患者中尿酸盐结石的发生率为10％～25％。尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄有关，l当血尿酸>13mg／dl，l则尿路结石的发生率达50％，l细小的泥沙样结石可随尿液排出而无任何症状，l较大的结石常引起肾绞痛和血尿。并发尿路感染者可有尿路刺激症状，l严重者可致肾盂肾炎、i肾积脓或肾周围炎。
6.痛风与代谢综合征痛风与胰岛素抵抗有关，l患者常伴有肥胖、i高血压、i高脂血症、i冠心病、i2型糖尿病，l统称为代谢综合征。原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，l使痛风患者心脑血管事件的发生率显著增高。
【诊断和鉴别诊断】
1.1_诊断中老年男性常有家族史，l伴代谢综合征，l发作
部位多见于拇趾关节和第一跖趾关节，l半夜发作，l局部红、i肿、i热、i剧痛，l部分患者伴发热、i头痛、i全身乏力等非典型症状。尚有以尿酸性结石、i肾绞痛为首发症状者，l应避免漏诊。对无典型表现者可参考以下诊断标准：i①血尿酸增高和(或)尿尿酸增高；②关节液内见尿酸盐结晶；③受累关节影像学检查,1关节腔镜检查提示本病诊断；④有痛风石，l且内容物检查证实为尿酸盐结晶；⑤秋水仙碱治疗48小时内溶解，l具有特征性诊断价值。
2.鉴别诊断
(1)类风湿性关节炎：i一般以青、i中年女性多见，l好发于四肢小关节，l对称性、i游走性.多关节受累，l关节肿胀呈梭形畸形，l常伴明显晨僵。类风湿因子阳性但血尿酸水平不高，lX线片少见骨质穿凿样缺损，l而多表现为关节间隙狭窄，l关节面破坏。
(2)化脓性关节炎与创伤性关节炎两者血尿酸水平不高，l关节滑囊液无尿酸盐结晶，l前者关节囊液可培养出细菌，l后者一般有关节外伤史。
(3)假性痛风：i为关节和关节旁病变，l老年人多见，l系关节软骨钙化所致，l30～40岁发病者系肌腱钙化，l膝关节多见。血尿酸水平正常，l关节滑囊液检查可发现焦磷酸钙结晶，lX线可见软骨、i肌腱钙化或关节旁钙化。
(4)银屑病关节炎；表现为非对称性关节炎，l多累及远端指(趾)间关节、i掌指关节、i跖趾关节。X线片可见关节间隙增宽,1骨质增生与破坏同时存在，l末节指(趾)远端呈铅笔尖或帽状，l约20％患者可伴血尿酸增高，l有时难以与痛风鉴别，l但对抗痛风治疗无效，l且关节炎的症状与皮损活动性一致。
(5)关节周围蜂窝织炎：i关节周围软组织红、i肿、i热、i痛，l较关节本身明显，l发热畏寒等症状突出，l周围血白细胞升高，l血尿酸水平正常，lX线检查未见关节腔内病变。
二、i检验诊断
痛风的实验室检查一般包括血尿酸、i尿尿酸、i血常规、i尿常规、i血沉、i血脂、i血糖、i肝肾功能的测定，l其中最简便且最有价值的是血尿酸的测定。此外，l痛风的实验室特殊检查包括：i关节腔积液检查、i痛风石内容物检查等。
【一般检验项目】
1.血尿酸
(1)测定方法：i测定血尿酸的方法主要有磷钨酸还原法、i尿酸酶法和色谱分析法。尿酸酶紫外分光光度法是测定尿酸的参考方法，l目前应用较广泛的是尿酸酶一过氧化物酶偶联法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围
1)磷钨酸还原法：i男：i149～416μmol／L(2.5～7.0mg／dl)；女：i89～357μmol／L(1.5～6.0mg／dl)。
2)尿酸酶一过氧化物酶偶联法：i男：i180～420μmoL／L；女：i150～360μmol／L。
(4)医学决定水平：i119μmol／L(2.0mg／dl)：i此值低于参考值范围下限。等于或低于此值时，l应采取各种诊断措施.并进行鉴别诊断。
476μmol／L(8.Omg／dl)：i此值高于参考值范围上限。等于或高于此值时.应采用各种诊断措施。
636μmol／L(10.7mg／dl)；等于或高于此值，l则形成痛风和肾结石的危险性增高，l应考虑采取适当的治疗措施。
(5)临床诊断价值和评价
1)血尿酸测定对痛风和高尿酸血症的诊断最有价值。痛风患者常见尿酸增高，l但少数痛风患者在痛风发作时会出现正常血尿酸值。血尿酸增高无痛风发作者为高尿酸血症。
2)痛风急性发作期绝大多数患者血尿酸值升高，l但也有少数患者即使是在典型痛风性关节炎发作期血尿酸也无明显升高。
3)血尿酸值>420μmol／L，l低于550μmol／L为轻度升高；>550μmol／L，l低于700μmol／L为中度升高；；>700μmol／L为重度升高。有的患者血尿酸甚至可超过11000μmol／L。
(6)方法学评价和问题
1)磷钨酸还原法：i本法线性可达892.5μmol／L。日间CV2.9％～4.4％，l日内CV1.2％～3.5％。但本法特异性不高，l易受一些还原物质，l如葡萄糖、i维生素C，l谷胱甘肽、i半胱氨酸、i色氨酸、i酪氨酸等干扰.使结果偏高；蛋白质的巯基、i酚羟基能还原磷钨酸并产生浑浊.故须去除蛋白。草酸钾易与磷酸盐形成不溶性磷钨酸钾沉淀，l故不能用草酸钾抗凝剂。
2)尿酸酶过氧化物酶偶联法：i本法无需做无蛋白滤液。可检测的最低值为0.6μmol／L，l批内、i批间CV均<5％，l在尿酸浓度为178.6～713.8μmol／L内线性良好。尿酸酶对催化的反应高度特异，l过氧化物酶特异性较差，l如一些还原性物质，l如维生素C、i胆红素、i谷胱甘肽、i葡萄糖等均可产生干扰。
3)标本采集和处理：i应采集清晨空腹时患者的静脉血，l分离血清进行测定；一般要求晚上12时后禁食、i空腹8小时以上再抽血检查血尿酸；标本中尿酸在室温可稳定3天，l如标本冷藏引起尿酸沉淀，l测定前应调pH到7.5～8.0,1并加温至50℃溶解后再测。
4)进食高嘌岭食物后可使血尿酸值升高，l因此在检测尿酸前3天内应避免高嘌呤饮食以及饮酒；剧烈运动以及缺氧可使血尿酸增加，l检测前应避免剧烈运动、i负重等；水杨酸类药阿司匹林、i降压药、i利尿剂等会影响尿酸排泄，l在检测前至少停服5天以上。
2.尿尿酸
(1)测定方法：i方法同血尿酸测定。尿液尿酸含量测定一般是在低嘌呤饮食5天后，l采集24小时尿液进行测定。
(2)标本：i24小时尿液。
(3)参考范围：i正常成人每日在普通饮食条件下，l尿中尿酸含量为1.8～4.5mmol／24h(300～700mg)，l一般不超过4.5mmol／24h(700mg)。
(4)临床诊断价值和评价：i尿酸主要由肾脏排泄，l在肾小球过滤后，l90％由肾小管重吸收。有多数痛风患者尿尿酸排出正常或排泄不足。通过尿液中尿酸含量测定，l可了解尿酸排泄情况，l以此进行合理选择降尿酸药物。根据尿尿酸含量可将痛风或高尿酸血症分为产生过剩型和排泄不良型。
1)排泄不良型约占痛风患者的90％，l是指在一般饮食情况下24小时尿液中尿酸含量低于800m9，l若低嘌呤饮食5～7天之后，l24小时尿中尿酸含量低于600mg。
2)产生过剩型是指在一般饮食情况下24小时尿中尿酸含量超过800mg，l若低嘌呤饮食5～7天后，l24小时尿中尿酸含量超过600mg。这类原发性痛风患者在痛风人群中不足10％。
(5)方法学评价和问题：i痛风患者已有肾功能减退、i尿路梗阻、i大量肾盂积水等，l尿尿酸测定均受影响，l故无需作该项检查；留尿前5天起，l应避免高嘌呤饮食和尿酸排泄药物，l留尿当天避免剧烈运动与大量出汗;由于尿尿酸检测受肾功能、i排尿以及收集时间、i方法等因素影响，l因而仅测定24小时尿尿酸的含量是不可靠的，l需结合血尿酸的测定才具有诊断意义。
3.血液常规血常规的检查对痛风的诊断具有辅助诊断价值。
1)痛风性关节炎急性发作期，l尤其是伴畏寒、i发热者，l外周血白细胞通常可升高至(10～15)×109／L，l个别可达20×109/L或以上，l中性粒细胞比例可升高。但痛风性关节炎发作轻微者或发作间歇期，l白细胞计数、i分类可正常。
2)痛风患者通常红细胞和血红蛋白含量正常，l但当出现痛风性肾脏病变时，l若发生肾功能减退者，l红细胞计数和血红蛋白含量降低，l提示具有贫血之改变。
4.红细胞沉降率(erythrocyte1sedimentation1rate，lESR)痛风性关节炎发作较轻及痛风间歇期，l患者的红细胞沉降率大多正常，l而痛风性肾病患者特别是出现肾功能减退的患者，l血沉可增快，l最高可达60mm／h以上。
5.血脂及载脂蛋白血脂异常在痛风及高尿酸血症患者中十分常见，l主要生化指标有甘油三脂(TG)、i胆固醇低密度脂蛋白(LDL)、i极低密度脂蛋白(VLDL)、i高密度脂蛋白胆固醇(HDL-CH)、i载脂蛋白B(ApoB)等。
痛风及高尿酸血症患者血中TG、iLDL、iVLDL、iApoB水平均升高，l而HDL-CH水平降低。在痛风及高尿酸血症伴高血压、i肥胖、i糖耐量下降以及糖尿病患者中血脂异常改变的发生率更高。
6.血电解质及肝肾功能11血电解质如钾、i钠、i氯、i钙、i磷等检查一般均正常.即使有痛风性关节炎患者.血钙、i磷检查也在正常范围内。痛风与高尿酸血症患者合并肝大、i肝功能异常时，l常见丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，l乳酸脱氢酶(LDH)和谷氨酰转移酶(γ-GT)轻至中度升高。无肾脏病变的单纯性高尿酸血症及痛风肾功能检查可无异常。
7.血糖及胰岛素释放试验痛风及高尿酸血症患者伴发2型糖尿病十分常见。2型糖尿病高尿酸血症其核心为胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症。在胰岛素抵抗时纤溶系统功能紊乱，l表现为纤溶蛋白酶原活性物抑制因子增高，l血液呈高凝状态，l易形成血栓.同时因血糖持续升高还可损害肾功能，l导致尿酸排泄减少，l血尿酸增高。
痛风及高尿酸血症患者经OGTT胰岛素释放试验后发现：i①空腹1小时、i2小时胰岛素水平升高，l或者仅空腹胰岛素水平升高，l或者空腹胰岛素正常，l葡萄糖负荷后1小时和(或)2小时胰岛素水平升高，l结果提示高胰岛素血症，l表明为胰岛素抵抗状态；②空腹胰岛索水平正常，l但葡萄糖负荷后1小时仅轻微上升，l直至2～3小时后(甚至更长时间)胰岛素水平才升至正常或偏高，l胰岛素峰值分泌延迟，l此种结果主要见于合并2型糖尿病早期患者；③空腹1小时、i2小时胰岛素水平均低于正常，l主要见于合并2型糖尿病.且糖尿病病程长于痛风或高尿酸血症患者。
8.尿液一般检查尿液一般检查中有助于痛风诊断的指标主要有：i尿pH值、i尿比重以及显微镜检查。
(1)尿pH
1)测定方法：i包括广泛pH试纸法、i指示剂(溴麝香草酚蓝、i石蕊、i酚红等)法或pH计。
2)标本：i新鲜晨尿或随机尿。
3)参考范围：i正常尿pH为6左右.范围在4.6～8.0之间。
4)临床诊断价值和评价：i①尿酸度增高在痛风患者很常见，l是痛风发生肾结石的主要原因之一。痛风合并糖尿病酮症酸中毒也可引起尿酸度增高。需注意与代谢性酸中毒及服用酸性药物相鉴别；②尿碱度增高见于痛风患者服用碱性药物后。需注意与膀胱炎、i代谢性碱中毒相鉴别；③对于痛风患者在使用促进尿酸排泄的药物时，l定期监测尿pH具有一定的临床意义。最佳的尿pH为6.2～618；④尿pH值受饮食影响很大.进食后由于胃黏膜分泌大量盐酸以助消化.此时尿pH一过性增高，l如进食蛋白质较多时尿pH较低，l而进食蔬菜多时尿pH常大于6。运动、i饥饿、i出汗等生理活动以及夜间人睡后.体内酸性代谢产物可使尿pH降低。尿pH受多种因素影响.因此单独检测尿液pH值的意义不大，l需结合临床资料和其他相关项目进行综合判断。
5)方法学评价和问题：i指示剂法易受血尿、i尿胆红素的干扰，lpH精密试纸法优于广泛试纸法和指示剂法，l但由于试纸法易受潮变质，l而使结果判断受到影响。目前多采用甲基红与溴麝香草酚蓝适量配合制成pH试纸垫，l利用仪器进行自动化检测(干式生化法)，l基本能满足临床对尿pH测定的需要。pH计法精确度很高，l但需要特殊仪器且操作繁琐，l一般很少应用。
(2)尿量及昼夜尿比重
1)测定方法：i昼夜尿比重试验亦称改良Mosenthal试验(奠氏试验)。试验日按平时饮食，l每餐含水量限在500～600ml，l除正常进餐外不再饮任何液体。
2)参考范围：i尿量：i成人：i1.0～2.0L／24h；7～12岁：i0.5～1.5L／24h；1～6岁：i0.3～1.0L／24h；成人昼尿量与夜尿量之比为3；1～4：i1，l12小时夜尿量不应超过750ml。
尿比重：i正常成人为1.015～1.025，l婴幼儿偏低。尿液最高比重应在1.020以上，l最高比重与最低比重之差，l不应少于0.009。
3)临床诊断价值和评价：i①24小时尿量多于2.5L为多尿，l可见于痛风性肾病、i痛风合并糖尿病肾病、i痛风并发慢性肾盂肾炎等;②24小时尿量少于0.41，l为少尿，l24小时尿量少于0.1L为无尿，l可见于痛风并发肾衰竭尿毒症期。需与脱水、i急性肾小球肾炎、i急性肾功能不全、i急性肾衰竭少尿期、i其他原因所致的肾衰竭尿毒症期相鉴别；③尿比重常用来衡量肾脏浓缩稀释功能。痛风性肾病主要累及肾髓质，l出现浓缩功能障碍，l可认为其为痛风性肾病的最早信号。表现为尿量增多，l常多于21500ml／24h，l尿液最高比重低于1.018，l最高与最低比重差小于0.009。晚期尿比重固定在1.010±0.003，l即为等张尿，l说明肾小管重吸收功能很差，l仅有滤过功能。痛风合并肾盂肾炎，l尤其慢性肾盂肾炎，l肾小管损害较肾小球严重，l常出现多尿、i夜尿增多和尿液比重降低。痛风合并高血压，l在肾功能代偿期可无明显尿量和比重的改变，l在肾功能失代偿期则有尿浓缩功能障碍，l可出现多尿、i夜尿增多及尿比重降低等；④痛风性肾病一般不会出现尿比重增加。
4)方法学评价和问题：i①24小时尿液的收集法：i建议24小时尿液收集时间从早晨8点(或7点)起至次日早晨8点(或7点)，l需完全收集，l否则影尿液总量计算的准确性。收集期间勿饮咖啡、i茶、i可可及维生素C等，l以免影响检测结果；②昼夜尿比重试验注意事项：i每次排尿必须排空膀胱；尿液的收集时间需准确；尿量的测定需准确；水肿患者因有钠、i水潴留，l影响结果，l暂时不宜作此实验。
(3)显微镜检查
1)测定方法：i取新鲜尿液约1Oml于试管内，l以转速为21000r／min离心沉淀3～5分钟，l弃去上清液，l约剩0.2ml沉渣，l混匀后倾于玻片上镜检。镜下观察有无细胞、i管型及结晶，l计数各类细胞在10个视野内所见的最低和最高数目。
2)标本：i随机中段尿。
3)临床诊断价值和评价
痛风患者可以有镜下白细胞和红细胞，l但一般不严重。由于痛风常有高血压、i糖尿病等并发症，l尿检异常是痛风本身所致，l还是并发症所致是难以区分的。痛风并发肾结石出现绞痛时可有较多红细胞，l甚至肉眼血尿。
在痛风急、i慢性高尿酸血症肾病及尿酸性结石患者中.尿沉渣显微镜检查可见管型及红细胞，l合并尿路感染可见大量白细胞和脓细胞，l部分患者可见尿酸结晶。国内资料表明，l尿中发现尿酸结晶检出率为22％。
9.尿蛋白
(1)测定方法：i尿蛋白定性试验通常采用蛋白试纸法、i磺基柳酸法、i加热醋酸法三种方法。尿蛋白定量测定的方法包括凯氏定氮法、i双缩脲法等，l以及简易的半定量法，l如磺基水杨酸比浊定量法等。
(2)标本：i随机尿、i24小时尿。
(3)参考值和参考范围：i定性：i阴性；定量：i20～80mg／24h尿。
(4)临床诊断价值和评价：i痛风性肾病可有尿蛋白升高，l呈轻度或间歇性蛋白尿，l但大量蛋白尿甚少见。
(5)方法学评价和问题
1)尿蛋白定性试验：i通常采用蛋白试纸法、i磺基水杨酸法、i加热醋酸法三种方法。正常情况下，l尿蛋白定性试验呈阴性，l但检查方法易受一些因素的影响，l可致假性结果：i①尿酸盐含量高时，l尿液呈酸性，l蛋白试纸法结果较实际情况低，l磺基柳酸法易呈假阳性；②大量使用青霉索时.磺基水杨酸法易呈假阳性反应；③使用磺造影剂时，l磺基水杨酸法、i加热醋酸法均可出现假阳性反应；④当尿呈强碱性时，l蛋白试纸法可出现假阴性结果，l磺基水杨酸法和加热醋酸法可出现假阴性结果；⑤当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，l蛋白试纸法和磺基柳酸法均不敏感。因此，l在进行尿蛋白定性时，l应综合各种因素.具体情况具体分析.选择适宜的方法。尽管定性试验比较方便，l但难以反应蛋白尿的实际情况，l最好进行蛋白定量测定。
2)尿蛋白定量测定：i一般进行24小时尿蛋白定量检测。使用的方法如凯氏定氨法、i双缩脲法等，l但操作很复杂。目前临床多采用简易的半定量法，l如磺基水杨酸比浊定量法等。蛋白定量在0.15～0.5g／24h尿之间为微量蛋白尿，l在0.5～1g／24h尿之间为轻度蛋白尿，l在1～4g/24h尿之间为中度蛋白尿，l大于4g／24h尿为重度蛋白尿。
10.尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin,1BMG／β2M)
(1)方法：i测定β2M方法很多，l目前应用广泛的是放射免疫分析法、i酶联免疫吸附测定、i化学发光免疫分析、i免疫散色比浊法和颗粒增强的免疫散色比浊法。
(2)参考范围：i放射免疫分析法：i(0.11±0.07)mg／L。
(3)临床诊断价值和评价：iβ2M分子量约11.8kD，l是Ⅰ型HLA抗原的轻链蛋白，l存在于除红细胞和胎盘滋养层细胞以外的所有有核细胞表面，l并以游离形式存在于血、i尿、i脑脊液等体液中。正常血中浓度相当稳定，l约2mg／L，l几乎全部从肾小球滤过且约99.9％被近曲小管重吸收并在细胞内被溶酶体系统分解。β2M是经典肾小管标记蛋白，l可直接反映肾小管功能。近曲肾小管受到损害时，l尿β2M显著增加。痛风性肾病，l累及肾小管的损伤，l尿β2M可以明显升高。
11.尿Tamm-Horsfall蛋白(THP)
(1)测定方法：i目前测定THP的方法主要有放射免疫分析法(RIA)、i酶联免疫法(ELISA)。
(2)标本：i24小时尿。
(3)参考范围：i放射免疫分析法：i(26.33±14.56)mg／24h尿；酶联免疫法：i(28±13)mg／24h尿。
(4)临床诊断价值和评价：i因TH蛋白是髓襻升支和远端肾曲管上皮细胞内的高尔基体产生的，l故常被用来评价远曲小管的功能。痛风性肾病时如尿THP减低，l提示远曲小管受损和肾功能减退。
【特殊检验项目】
1.关节腔积液检查正常人关节腔内仅有少量(一般为3m1)透明清亮淡黄色黏性液体.即滑膜液。正常时，l粘蛋白为阳性(+++)，l总蛋白定量为10.7～21.3g／L,1白蛋白／球蛋白为20／1。有核细胞计数正常为(0.2～0.6)×109／L。有少量散在的细胞，l主要是单核细胞、i淋巴细胞及少量中性粒细胞，l偶见散在的滑膜细胞。
痛风性关节炎急性发作期，l如有关节腔或关节滑囊积液时，l可及早进行关节腔穿刺和检查，l为痛风的诊断提供依据。此时关节腔积液外观呈现异常，l呈半透明或微混，l颜色变为淡黄色至棕黄色，l多自发凝集。镜检白细胞增多，l可达(12～50)×109／L，l中性粒细胞常大于50％。痛风患者关节腔积液镜检中最重要的是发现尿酸结晶，l95％以上的痛风患者关节腔积液中可以找到尿酸结晶，l假性痛风关节腔积液中可发现焦磷酸钙结晶。痛风性关节炎时粘蛋白定性异常(+++以下)。
总的来讲，l对关节腔积液可作以下几种检查：i
(1)普通显微镜检查：i尿酸钠结晶呈杆状、i针状，l检出率不高.仅为偏振光显傲镜的一半。
(2)偏振光显微镜检查：i滑液置于玻片上，l在偏振光显微镜下可见细胞内或细胞外双折光细针状尿酸钠结晶，l此对诊断痛风具有肯定价值。
(3)紫外分光光度计法：i通过紫外分光光度计，l对滑膜液中尿酸钠的含量进行定性分析，l是诊断痛风的最有价值的方法之一。具体方法是将待测标本的吸收光谱与已知尿酸钠的吸收光谱进行比较。
(4)紫尿酸胺(murexide)试验：i本法原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲，l再加人氨溶液即生成紫红色的紫尿酸铵。对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠的标本，l可经本试验进一步确认。
(5)尿酸盐溶解试验：i在有尿酸盐结晶的滑液中，l加人尿酸酶保温后，l尿酸盐结晶被降解为尿囊索，l可见结晶消失。
关节腔积液巾蛋白含量、i白细胞数、i血糖值等，l对诊断无特异性价值。
2.痛风石内容物检查痛风结节活检有尿酸盐结晶是诊断痛风的重要依据之一。采用关节腔积液检查的5种方法检查，l检测到特异性尿酸盐的阳性率较高。
【应用建议】
对于痛风而言，l进行实验室检查的目的包括：i明确诊断和疾病分型；了解是否存在并发症;观察治疗疗效以及用药安全。因此，l应根据不同目的和患者情况，l选取不同的检验项目。
1.血尿酸测定对痛风的诊断最有价值，l因此，l针对痛风的实验室诊断，l首选测定血尿酸含量，l急性发作期血尿酸超过420μmol／L，l但缓解期或者少数患者也无明显升高。此外，l24小时尿尿酸测定、i尿pH值、i尿液镜检、i关节腔积液检查、i痛风石内容物检查等对痛风的诊断有意义。其中，l关节腔积液检查和痛风结节活检有尿酸盐结晶是诊断痛风的重要依据之一。
2.常规检查通过血液常规、i尿液常规、i血生化及肝肾功能等检查，l可全面了解机体状况。在服用痛风药物之前，l最好进行血液常规、i肝肾功能等的检查。
3.了解有无并发症11尿量及昼夜尿比重、i尿蛋白、i尿β2M、iTHP.用以诊断痛风性肾病，l其中后两项不常用，l但作为早期发现痛风性肾病有意义。通过血糖、i血脂测定来了解是否合并糖尿病和高血脂。