梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(mierospironema1palli-dum)引起的一种经典性病，l是传统性病中危害最大，l死亡率最高的疾病。在现代流行的性传播疾病中梅毒的危害仅次于艾滋病，l并且与艾滋病的流行密切相关。梅毒是一种慢性传染病，l几乎可以侵犯全身所有的器官。梅毒早期主要侵犯皮肤、i黏膜，l晚期可侵犯骨骼、i心血管、i中枢神经等系统。在慢性病程的不同阶段中，l梅毒也可以表现为无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性行为传播，l也可通过胎盘由母亲传给下一代。
【病因和流行病学】
梅毒的病原体为梅毒螺旋体，l1905年由法国科学家Schaudinn与Hoffmann发现，l因其透明不易被染色叉称为苍白螺旋体，l属小螺旋体科密螺旋体属，l是一种小而细长的螺旋状微生物。其长5～20μm，l平均长度6～10μm，l直径0.1～0.25μm，l有4～14个螺旋，l螺旋宽1.1μm，l旋距0.2～0.3μm，l末端逐渐变尖呈纤细状，l在未受外界因素的影响时螺旋整齐，l固定不变，l折光性强。在暗视野显微镜下，l可观察到梅毒螺旋体运动缓慢而有规律。运动有三种方式：i①旋转式，l围绕其长轴旋转而前后移动；②伸缩式，l伸缩其圈间距离移动前进；③蛇行式，l螺旋自身屈伸似蛇爬行。
梅毒螺旋体是厌氧菌，l在体内可长期生存繁殖。只要条件适宜，l便以横断裂方式进行一分为二的繁殖，l其增代时间为30～33小时。梅毒螺旋体对外界的抵抗力很弱，l对化学药品也很敏感，l在体外不易生存。煮沸、i干燥、i肥皂水和一般的消毒剂(如升汞、i石炭酸、i来苏水、i乙醇、i1：i11000的高锰酸钾液等)很容易将它杀死，l阳光照射和干燥环境都能很快使它死亡。梅毒螺旋体在人体外生存一般不超过1～2小时。在缺氧的环境下它能生存数天，l在潮湿的衣服上也能存活数小时，l在库血中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，l41℃～42℃时于1～2小时就能死亡，l100℃时则即刻死亡。梅毒螺旋体耐低温，l在冰点可存活1～2天，l在一78℃下可保存数年而不丧失传染性，l仍能保持其形态、i活力及毒性。
梅毒螺旋体是一种非常复杂的微生物，l含有很多抗原物质。其鞭毛及外膜多肽具有很强的抗原性，l螺旋体表面位点的多肽抗原，l如190、i47、i25～28kD抗原可导致强的抗原反应，l在保护性免疫应答中起着重要作用。病原性螺旋体的体表蛋白抗原可分为属、i种和型抗原，l这些均具有特异性，l称为特异性抗原；病原性螺旋体同时还具有类脂质抗原，l无特异性。梅毒螺旋体抗原只有少数是特异性的，l而大多数为非特异性的，l即与非致病性螺旋体相同。
梅毒的流行与社会因素密切相关。目前全球每年至少有300万新增梅毒病例，l每年至少有50万先天性梅毒婴儿出生，l每年孕妇梅毒会导致另外50万死胎和流产。我国解放前及建国初期梅毒的流行很严重，l到1964年，l我国基本消灭了性病，l也包括梅毒。20世纪80年代以来.随着国际交流与旅游事业的迅猛发展，l商业活动人口流动以及来自西方的性自由、i同性恋、i性行为习惯的改变、i吸毒等现象的出现，l梅毒的发病率也逐渐增加。梅毒的传染源是梅毒患者。其传染途径有直接性接触传染、i胎传梅毒、i非性接触传染、i血源性传染、i产道感染和间接接触传染。如与梅毒患者共同生活在一起的人或医务人员，l可因接触到沾有患者皮肤等损害处排出的梅毒螺旋体的患者使用过的内衣、i内裤、i被褥、i毛巾、i剃刀、i浴巾、i浴盆、i便器等而受感染。
【发病机制】
梅毒螺旋体从完整的黏膜和擦伤的皮肤进入人体后，l经数小时侵人附近淋巴结，l2～3天经血液循环播散全身。潜伏期长短与病原体接种的数量成反比，l梅毒侵入人体后，l经过2～4周潜伏期(称第一潜伏期)，l在侵人部位发生炎症反应，l称为硬下疳。在硬下疳存在的这段时间，l临床上称为一期梅毒。发生皮肤损害后，l机体产生抗体，l由于免疫的作用，l使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除，l螺旋体大部分被杀灭。经3～6周后.硬下疳自然消失，l进入无症状的潜伏期，l此即一期潜伏梅毒。
未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖，l大约经6～8周，l大量螺旋体进入血液循环，l向全身播散。可出现低热、i浅淋巴结肿大、i皮肤黏膜损害、i骨膜炎、i虹膜睫状体及脑膜炎等症状，l此时称二期早发梅毒。随着机体免疫应答反应的建立，l产生大量的抗体，l螺旋体又绝大部分被杀死，l二期早发梅毒也自然消失，l再进入潜伏状态，l此时称为二期潜伏梅毒。这时临床虽无症状，l但残存的螺旋体可有机会再繁殖，l当机体抵抗力下降时，l螺旋体再次进入血液循环，l发生二期复发梅毒。可以经历一次或多次全身或局部的皮肤黏膜复发，l且90％的复发是在发病后第一年中。以后随着机体免疫的消长，l病情活动与潜伏交替。当机体免疫力增强时，l则使螺旋体变为颗粒形或球形。当免疫力下降时，l螺旋体又侵犯体内一些部位而复发，l如此不断反复，l2年后约有30％～40％患者进人晚期梅毒。
晚期梅毒常常侵犯皮肤黏膜、i骨骼、i心血管、i神经系统。如无任何症状，l脑脊液检查阴性，l而仅有梅毒血清反应阳性，l没有其它可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，l则称为晚期潜伏梅毒。也有部分患者梅毒血清反应滴度下降，l最后转阴，lPCR检测阴性，l而自然痊愈。
以上所述是未经过任何治疗的梅毒自然病程变化，l但是由于免疫差异与治疗的影响，l临床表现差异较大，l有的患者可以终身潜伏，l有的仅有一期表现而无二期症状，l或仅有三期梅毒症状。
梅毒的免疫性目前尚未完全了解。现认为梅毒无先天免疫，l后天免疫基本上也很弱，l不能防止再次感染。梅毒早期出现的体液免疫和细胞免疫反应，l对梅毒螺旋体的清除起重要作用，l而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。在感染的所有阶段，l宿主均可产生针对多种梅毒螺旋体多肽抗原及某些自身抗原的抗体，l有时形成免疫复合物。梅毒感染时还出现不同程度的免疫抑制现象。
【临床表现】
梅毒可根据传染途径的不同而分为后天(获得性)梅毒与先天(胎传)梅毒；又可根据病情的发展而分为早期梅毒与晚期梅毒，l此外还有潜伏梅毒。但病期有缺如或叠加，l约有15％的二期梅毒患者同时存在下疳表现}约有25％的二期梅毒患者否认曾发生一期梅毒；半数以上的晚期潜伏梅毒患者否认曾发生二期梅毒。
1.后天梅毒(获得性梅毒)
(1)一期梅毒：i潜伏期约2～4周，l平均3周。主要症状：i一般无全身症状.硬下疳是一期梅毒的主要症状。初起为单个红铜色或暗红色斑丘疹、i丘疹，l逐渐增大形成浸润性硬结，l很快表面破溃形成糜烂面或溃疡面，l直径1～2cm，l圆形或椭圆形，l边缘清楚稍隆起，l基底平坦，l糜烂面或溃疡面呈肉红色，l疮面清洁，l表面少量浆液分泌物，l内含大量梅毒螺旋体。触之似软骨样硬度，l无疼痛及触痛，l多为单发，l偶见数个。未经治疗可在3～8周自然消退，l不留瘢痕，l或遗留轻度表浅性瘢痕及色素沉着。硬下疳大多数位于外生殖器(彩图4-1、i彩图4-2)；男性多见于冠状沟、i阴茎、i龟头、i包皮等处；女性多见于大小阴唇(彩图4-3)、i子宫颈等处。非生殖器部位可见于肛门、i直肠、i口唇、i舌、i手指、i乳房等处(彩图4-4)。所谓梅毒性横痃即在硬下疳出现1～2周后，l由于梅毒螺旋体沿淋巴管到达淋巴结内繁殖，l引起邻近淋巴结肿大，l以腹股沟淋巴结肿大最常见，l多为单侧，l不破溃、i不化脓、i无疼痛。肿大的淋巴结可在硬下疳消失1～2月后自行消退。横痃在诊断一期梅毒的诊断中属重要症状之一。
(2)二期梅毒：i一般发生在感染后9～12周或硬下疳消退后6～8周。未经治疗或治疗不彻底的一期梅毒患者，l梅毒螺旋体进人血循环引起全身广泛损害，l此时称二期早发梅毒，l以皮肤黏膜损害为主，l即二期梅毒疹。也可侵犯骨骼关节、i心血管及神经系统等器官。发疹前可有发热、i头晕，l头痛、i全身关节痛、i厌食、i纳差、i肌肉酸痛等流感样前驱症状。自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的无症状期，l称为第二潜伏期。
(3)三期梅毒：i即晚期梅毒。约有30％～40％未经治疗或治疗不彻底的早期梅毒患者发生晚期梅毒。晚期梅毒最早的病例可发生于感染2年后，l最长的可在20～50年后发生。晚期梅毒除了侵犯皮肤黏膜、i软组织、i骨髂、i软骨、i睾丸等外，l最主要的是危害心血管及中枢神经系统等重要器管，l甚至危及生命。
2.先天梅毒先天梅毒又称胎传梅毒，l是由梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿所致，l多发生于妊娠4个月后。重者可致流产、i死胎，l轻者可分娩先天梅毒儿。先天梅毒的基本过程与后天梅毒相似，l主要不同有：i①先天梅毒不发生硬下疳，l无一期梅毒阶段，l自出生后已进入二期梅毒；②胎儿的生长发育受到影响，l可引起后天梅毒所没有的症状；③骨骼、i感官系统如眼、i鼻受累较多，l心血管系统受累少；④早期病变较后天梅毒重，l晚期病变较后天梅毒轻。根据发病时间不同，l分为早期先天梅毒、i晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒。
(1)早期先天梅毒：i2岁以内发病者为早期先天梅毒，l多在出生后3周～3个月之间发生，l常表现为患儿营养障碍、i发育差，l消瘦、i哭声低弱、i烦躁、i皮肤干燥松弛等症状，l呈老人貌。有斑疹、i斑丘疹、i水疱、i脓疱等皮肤损害，l多见于掌跖、i口周及肛周，l常形成放射状皲裂，l愈后遗留放射状疤痕，l具有特征性。黏膜损害最常见为梅毒性鼻炎，l可发生鼻中隔穿孔及鞍鼻等。骨损害有骨软骨炎、i骨膜炎等。内脏损害可有肝脾肿大、i贫血、i全身淋巴结肿大和肾病等。早期先天神经梅毒以梅毒性脑膜炎多见。
(2)晚期先天梅毒：i2岁以后发病者为晚期先天梅毒，l一般在13～14岁才相继出现多种症状。损害大致与早期后天梅毒相似，l不具有传染性，l主要侵犯眼、i牙、i骨骼、i神经系统和皮肤黏膜，l很少累及心血管系统。皮肤黏膜损害以树胶样肿为主，l可引起上腭，l鼻中隔穿孔，l形成鞍鼻等。眼损害有间质性角膜炎、i神网膜炎、i脉络膜炎、i虹膜炎、i视神经萎缩等。骨损害有骨膜炎、i骨性树胶肿等。神经系统损害有幼年麻痹性痴呆、i脊髓痨及神经性耳聋等。标志性损害：i①哈钦森齿；②间质性角膜炎；③神经性耳聋。以上三种永久性标志称为哈钦森征三联征。其它先天性梅毒的永久性标志还有额骨圆凸，l短颌、i鞍鼻、i胸锁关节增厚、i口周放射性疤痕等。
(3)先天潜伏梅毒：i先天梅毒未经治疗，l无临床症状，l梅毒血清反应阳性。年龄小于2岁为早期先天潜伏梅毒，l大于2岁者为晚期先天潜伏梅毒。
3.潜伏梅毒11由于梅毒感染者未经治疗或治疗不充分，l无任何临床症状，l但梅毒血清反应阳性，l而脑脊液正常者称为潜伏梅毒。感染梅毒2年以内为早期潜伏梅毒，l感染梅毒2年以上为晚期潜伏梅毒。临床上多数患者病期不明。早期潜伏梅毒有传染性，l晚期潜伏梅毒一般无性接触传染性，l但仍可通过胎盘传给胎儿。
【诊断与鉴别诊断】
梅毒病期长，l临床症状多样复杂，l可与很多其它疾病的临床表现混淆。因此，l必须结合病史、i体格检查及实验室检查结果，l进行综合分析才能做出诊断。必要时需进行家属调查、i随访观察及试验性治疗等辅助方法。
1.诊断原则
(1)病史；详尽的询问病史对做出正确的临床诊断很有帮助。在了解患者不洁性交等感染史、i性病经过、i婚姻史、i妊娠史、i生育史的同时，l尚需了解患者的治疗史及可以引起梅毒血清反应阳性的相关疾病病史，l如疑为先天梅毒时需了解其父母的梅毒病史、i其母亲的分娩史等。
(2)体检：i注意全身皮肤、i黏膜、i骨骼、i口腔、i外阴、i肛门及浅表淋巴结等部位，l必要时进行心血管系统、i其他系统检查及妇科检查等。
(3)依据实验室血清学、i免疫学、i微生物学、i病理学结果确诊。
2.梅毒分期诊断标准
(1)一期梅毒的诊断标准：i①病史：i不洁性交史，l潜伏期在3周左右；②典型皮损；硬下疳；③实验室检查：i梅毒螺旋体或梅毒血清试验阳性。
(2)二期梅毒的诊断标准：i①病史：i不洁性交史；②病程：i2年以内；③临床表现特征性皮肤黏膜损害；④实验室检查：i梅毒螺旋体检查或梅毒血清试验阳性。
(3)晚期梅毒的诊断标准：i①病史：i不洁性交史，l一期或二期梅毒病史；②2年以上病程；③三期梅毒的皮肤黏膜损害及晚期心血管梅毒、i神经梅毒表现；④实验室检查：i梅毒血清学试验阳性；组织病理检查见三期梅毒典型的组织病理变化；脑脊液检查：i淋巴细胞≥10×106／L、i蛋白量>50mg／dl、iVDRL试验阳性。
3.鉴别诊断
(1)一期梅毒需要鉴别的疾病有：i生殖器疱疹、i软下疳、i固定性药疹等。
(2)二期梅毒需要鉴别的疾病有：i玫瑰糠疹、i银屑病、i多形性红斑等。
(3)三期梅毒需要鉴别的疾病有：i皮肤结核、i孢子丝菌病、i慢性皮肤溃疡等。