【病因和流行病学】

尖锐湿疣(condyloma1accuminata)又称尖圭湿疣、i生殖器疣或性病疣。长期以来认为是由于淋病或其他性病病原体感染并由分泌物刺激而引起的生殖系统赘疣。现已知是由于人类乳头瘤病毒(human1papilloma1virus，lHPV)感染所致。HPV是一种DNA病毒，l直径50～55nm，l20面立体对称，l无包膜(图7-1和彩图7-2)，ldsDNA，l含71900碱基对，l具有9个ORF。

在近百种HPV亚型中大约有30余种与尖锐湿疣相关，l包括最为常见的良性型别HPV6型和HPV11型，l以及高危型别HPV16型和HPV18型等。在一般情况下，lHPV感染是单一亚型感染，l但在临床研究中也发现有较多的HPV感染是多种HPV亚型感染，l即多重感染，l例如高危型HPV所致的宫颈癌标本中部分可同时检测出HPV16型和HPV18型。

本病多发于20～30岁育龄妇女。并多发于高度性生活紊乱的人群中，l占性活跃年龄期的30％。约10％的患者表现为生殖器皮肤的损害，l合并性伴侣发病。近20年来，l本病发病率急剧上升，l且其发病年龄呈年轻化趋势。是全球范围内最为古老和常见的性传播疾病之一在所有性传播疾病中构成比仅次于淋病，l占第二位。但由于受检测方法、i取材部位和方法等限制，l尖锐湿疣的流行病学中难以得到可靠的研究资料。目前的流行病学调查方法，l包括尖锐湿疣临床表现的观察、i醋酸白试验对尖锐湿疣的亚临床表现观察、i细胞学和组织学检查以及对HPV1DNA的检测等，l均难以精确反映尖锐湿疣的流行病学情况。例如，l国外巴氏涂片细胞学检查正常的妇女中，l以PCR检出生殖器HPV感染率为1.5％～44.3％，l加权平均数为16.2％；男性尿道拭子HPV阳性率是26％～63％不等；大量研究表明50％以上性活跃成人感染过1种型以上的生殖器HPV，l这些感染大多数都是亚临床型或潜伏感染。国内近年来发病率逐年增高，l并跃居我国性传播疾病的第三位。

尖锐湿疣的常见传播途径主要有性接触传播、i母婴传播和非性接触传播三种。

性接触传播又称为直接传染途径。除了性变引起外生殖器部位尖锐湿疣病变外，l身体其他部位的性接触也可造成尖锐湿疣的传染。如与尖锐湿疣患者或HPV感染者亲吻、i舐阴、i相互手淫等方式也可发生口、i唇、i舌、i眼、i鼻、i乳房、i手指以及肛周(彩图7-3)等部位的尖锐湿疣。外生殖器龟头(彩图7-4)以外如咽喉部、i肛门、i直肠等部位发生尖锐湿疣，l尤其在成人，l与性交方式如口交、i肛交有密切关系。

儿童尖锐湿疣传染途径较成年人更为复杂，l可能是通过多种途径传染而引起。而且不同性别、i不同年龄、i不同部位的尖锐湿疣在很大程度上与不同的传染途径有关。归纳起来儿童尖锐湿疣非性接触传染途径可能有：i①垂直传染；②宫内传染；③产道传染；④接触物传染；⑤异体接种和／或自体接种传染，l即通过手接触生殖器传染。

尖锐湿疣的非性接触传染途径又称为间接传染途径。由于HPV在体外不能培养繁殖，l故多数学者认为尖锐湿疣除了经性接触传染外不可能有其他的传染途径。但在临床上见到有些尖锐湿疣患者的确无性接触染病史即非经性交传染病史。在作者所统计的病例中较肯定是非性交接触传染的尖锐湿疣患者占8.81％。间接接触传染，l约有1／3的患者可以通过污染物体如带有病毒的日常生活用品：i内裤、i内衣、i毛巾、i浴盆和坐舅等发生感染。

【发病机制】

人乳头瘤病毒感染与人体免疫功能特别是与细胞免疫密切相关。HPV感染和与HPV相关的肿瘤常是慢性免疫功能抑制者的晚期并发症，l在免疫缺陷状态或恶性肿瘤患者中的发生率明显增高。人体可能是HPV惟一的自然宿主，l这类病毒只能在人体内存活，l皮肤、i黏膜及化生的三种鳞状上皮对本病毒均敏感。在性接触或间接接触时，l含有大量病毒颗粒的脱落表皮细胞或角蛋白碎片接种到接触部位表皮或黏膜的破损处，l极有可能发生潜伏感染。HPV感染主要引起上皮发生细胞增殖及乳头瘤样改变。病毒进入人体后潜伏于基底细胞内，l之后进入细胞核内引起细胞的分裂，l逐渐形成临床上的皮损或处于亚临床感染状态。HPV感染后其基因组可稳定整合在基底细胞或正常退化过程的棘细胞中。随着病毒不断向棘细胞核内聚集，l病毒基因表达结构多肽导致棘细胞增殖和退化性细胞浆空泡形成，l病理上出现颗粒层及棘细胞层上方较多空泡化细胞。

HPV的致癌作用较为肯定，l其中HPV6、i11、i42、i43和44型几乎与侵袭性癌无关，l属低危型；HPV16、i18、i26、i31、i33、i35、i39、i45、i51、i54、i56、i58、i59、i64和68型有高度致癌性，l属高危型，l如常见的高危型16、i18、i45和56型与宫颈癌等密切相关。高危型HPV1E6、iE7癌基因蛋白可以刺激细胞无限增殖，l导致肿瘤发生。其机制可能在于以下几个环节：i①E6激活端粒酶表达可促使细胞不断增殖；②E7通过阻断信号传输作用，l使细胞难以顺利进人s期，l并不断增殖；③细胞周期关卡的灭活，l造成遗传的不稳定性，l而已发生可能有害改变的细胞未被清除从而引起肿瘤发生。三种鳞状上皮(皮肤、i黏膜、i化生的)对HPV感染都敏感。当含有较大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进人易感上皮裂隙中时，l感染就可能产生。

病毒感染人体后，l可潜伏在基底角细胞间，l在表皮细胞层复制，l病毒DNA合成主要在棘层核和颗粒层，l衣壳蛋白表达局限在上皮细胞的最上层。病毒在颗粒层中的细胞核内，l在表皮的颗粒层出现凹空细胞增多，l组织学上正常的上皮细胞也有HPV，l治疗后残余的DNA常可导致疾病的复发。

HPV的复制与播散，l诱导上皮增殖。表皮变厚、i角化，l伴棘层增生形成特征性的乳头瘤。感染HPV发生病变多数属于良性，l能自行消退，l仍有45％患者存在潜伏感染，l其中67％患者复发。

【临床表现】

1潜伏期尖锐湿疣发病的潜伏期从3周到10个月以上不等，l平均3个月左右，l是否发病与接触病毒的种类、i数量以及患者的免疫力明显相关。

2好发部位皮损好发于温暖潮湿部位，l如龟头、i冠状沟、i包皮内侧、i包皮系带、i尿道口及阴茎，l肛周(彩图7-3)与直肠部、i大小阴唇、i宫颈、i阴道、i阴道口以及会阴、i阴阜、i腹股沟等。生殖器、i肛门以外可能出现的部位包括膀胱、i足趾缝间、i口腔舌边缘、i舌系带、i咽喉、i脐窝等。

3.显性感染的皮损特点11损害初起为细小柔软的淡红色丘疹，l顶端稍尖，l以后逐渐增大、i增多，l相互融合呈菜花状、i乳头状或鸡冠状等(彩图7-4)，l形成大小不等、i形态不一的赘生物，l部分皮损根部可有蒂。因分泌物浸润表面可呈灰白色或者污褐色，l皮损颗粒间可以出现脓液因而有恶臭味。而发生在官颈部位的损害常无典型的乳头状外形，l增生物一般较小，l境界清楚，l表面光滑，l或呈颗粒状、i沟回状、i单发或多发、i散在或融合。发生在干燥部位或非黏膜区域的损害可呈肤色或出现色素沉着，l外观为圆形丘疹或扁平角化斑块、i无蒂、i表面粗糙。局部皮损如果受到搔抓、i摩擦，l可导致疣体的增长速度明显加快，l表面破损、i糜烂和出现渗液、i出血以及继发感染等。少数病例疣体过度增生，l成为巨大尖锐湿疣。妊娠期尖锐湿疣生长快，l则可能与雌激素增高有关。

4.亚临床感染的表现通常在临床上肉跟不能辨认的病变，l主要表现为很微小或外观正常的病损。临床用醋酸白试验检查：i用3％～5％醋酸溶液外搽或湿敷，l2～5分钟后，l病灶稍膨胀，l局部变白者为阳性。在放大镜下更明显，l即所谓“醋酸白现象”。

5.隐性(潜伏)感染的表现外观看似正常的皮肤黏膜，l5％醋酸发白试验阴性，l但用分子生物学检测方法，l如PCR等，l在局部皮肤黏膜可检测到HPV。具有传染性，l可发展为亚临床感染和显性感染。经过合理治疗，l亦可使感染消失而不发病。

6.自觉症状大多数患者无明显自觉症状，l部分可出现轻微瘙痒、i异物感、i阴部灼痛、i白带增多有臭味，l性交时疼痛或出血。

7.预后　本病预后大多较好，l但病原体与生殖系统癌症的发生关系极为密切。HPv、i尖锐湿疣和生殖器癌三者之间存在着因果关系。有报告5％～10％的外阴、i宫颈和肛周的尖锐湿疣发展为原位癌或浸润癌。15％阴茎癌、i5％女性外阴癌是在原尖锐湿疣的基础上发生的，l特别是宫颈癌；恶变者尤其与HPV-16、i18、i31、i33型感染有关。巨大尖锐湿疣可继发癌变。这种转化通常要5～40年。HPV感染时，l将DNA整合到宿主细胞基因组中，l此DNA含有完整的E6、iE7癌基因，lE6、iE7蛋白能够结合野生型p53蛋白，l导致野生型P53(抑癌基因)失活，l突变型P53促进细胞恶性转化。全世界每年约有22.5万人死于宫颈癌，l是我国女性肿瘤的第二位，l美国每年约有5千人死于宫颈癌。99％的宫颈癌可以测出HPV感染，l其中以16型为主。

【诊断和鉴别诊断】

根据典型的皮损和其他临床特点，l本病易于诊断。但应注意与鲍温病、i鲍温样丘疹病以及会阴部位的鳞癌等肿瘤相鉴别，l依据病理改变的特殊表现容易和上述疾病鉴别。