(一)疾病概述
【病因学】
19世纪中期，l人们对阿米巴(amoeba)所引起的肠道疾病及其临床症状就有了广泛的了解。1855年，l在布拉格的一名痢疾患儿粪便中首次观察到阿米巴，l提示了该病的病因学。1875年.俄罗斯学者LOsch1F.A从痢疾患者粪便标本中分离出溶组织内阿米巴(Entameoeba1histolytica)，l但未曾提出该原虫与腹泻的关系。Osier于1890年对阿米巴肝脓肿和阿米巴结肠炎进行了描述。1925年Dobell描述了溶组织内阿米巴的生活史，l包括感染性的包囊期和增殖的滋养体期。同年，lBrumpt提出所谓的溶组织内阿米巴应分为2个形态相同的独立的种：i一种为溶组织内阿米巴，l可引起肠阿米巴病；另一种为迪斯帕内阿米巴(Entamoeba1dispar)，l不能引起疾病。但Brumpt的这一假说直到1979年才得到人们的认可，l溶组织内阿米巴确实存在两个独立的种群，l它们的形态完全相同，l但致病性却截然不同。因此，l在1993年的国际学术会议上，l大多数学者同意对溶组织内阿米巴重新分类，l将原致病性种群仍命名为溶组织内阿米巴，l而将非致病性种群命名为迪斯帕内阿米巴。之后，lWHO重新定义了阿米巴病，l凡体内有溶组织内阿米巴寄生，l不论有无临床表现，l均称为阿米巴病。通常将没有任何临床表现而只有在其粪便中查出阿米巴包囊的感染者称为包囊携带者，l而将有肠道内、i外临床表现的感染者称为侵袭性阿米巴病。虽然重新定义的阿米巴病仍然按照1969年的语言表述，l但这里所谓的溶组织内阿米巴已经具有了新的含义。
【流行病学】
溶组织内阿米巴感染呈世界性分布，l在社会经济状况低下的热带和亚热带地区流行较为普遍，l高发地区在拉丁美洲、i南亚和热带非洲。目前，l全球约有1％的人口感染溶组织内阿米巴，l并导致4～11万感染者死亡，l这一死亡率在原虫引起的寄生虫病中仅次于疟疾。溶组织内阿米巴在少数不发达国家的感染率估计达50％，l美国约为4％；我国人口的平均感染率为0.949％，l感染人数约为11069万，l其中感染率超过1％的有12个省、i直辖市、i自治区，l超过2％的有5个省、i区，l西藏的感染率高达8.14％。阿米巴病的传染源主要是慢性患者和无症状的包囊携带者，l传播方式主要是人际问通过粪一口途径传播。阿米巴病本不属于性传播疾病，l但自从上世纪70年代以来，l在欧美日等经济发达国家，l随着广泛社会化、i同性恋的开放、i性接触和性活动频率的增加以及多名性伙伴，l导致在同性恋和异性恋者中通过口肛门接触或口一生殖器接触而感染阿米巴。阿米巴可随着性交或同性性行为侵袭外阴、i阴道、i子宫颈或男性秘尿生殖器官，l使阿米巴病的发病率显著增高。阿米巴病也是艾滋病的常见合并症，l可能与溶组织内阿米巴表面的凝集素能促进人类免疫缺陷病毒的复制有关。口对肛门的性交方式使同性恋者有较多机会接触阿米巴传染源，l据文献报道，l在意大利和日本等发达国家，l4％～21％的男同性恋的肠道带有阿米巴原虫；美国20％以上的同性恋者感染有溶组织内阿米巴.而异性恋者的感染率为2％。台湾一项8年的研究发现，l在受到调查的716位艾滋病患者中，l5％合并感染阿米巴原虫，l且全部是男同性恋者，l性交方式皆为“口对肛门”。大陆尚缺乏这方面的报道，l应引起重视。
【临床表现】
溶组织内阿米巴滋养体具有侵入结肠和其他器官、i适应宿主的免疫反应和表达致病因子的能力.通过粘附宿主细胞、i溶解宿主组织，l抵抗朴体溶解和宿主抗体等作用而致病。阿米巴病的潜伏期从几天到几个月不等，l一般约为1～4周。起病突然或隐匿，l可呈爆发性或迁延性，l临床上表现为肠阿米巴病和肠外阿米巴病。
1.肠阿米巴病
(1)无症状感染；无症状阿米巴感染者，l仅在粪检时可查见包囊或不含红细胞的滋养体，l大多数溶组织内阿米巴感染无症状者血清抗体呈阳性，l粪便潜血阴性，l而迪斯帕内阿米巴感染多不产生抗体。有报道认为溶组织内阿米巴的无症状感染比较常见，l约有10％的感染者可发展为侵袭性阿米巴病。
(2)阿米巴性结肠炎：i阿米巴性结肠炎(amoebic1colitis)可分为急性和慢性两种。急性阿米巴结肠炎也称阿米巴痢疾，l常表现腹部不适、i腹痛、i腹泻和发热。腹泻次数每天达10次以上，l大便稀薄，l含脓血黏液，l呈果酱状，l气味腥臭，l胃肠胀气，l里急后重，l厌食。急性患者如未彻底治疗可转为慢性肠阿米巴病，l表现为间歇性腹泻，l黏液便、i腹痛、i腹胀、i体重下降，l症状持续存在可达1年以上。有些患者会出现肠黏膜对阿米巴刺激的增生性反应，l导致肠黏膜组织肉芽肿伴慢性炎症和纤维化，l形成局部阿米巴肿，l容易与其他肿瘤相混淆，l需注意鉴别诊断。
2.肠外阿米巴病 以阿米巴肝脓肿(amebic1liver1abscess)为多见。阿米巴性肝脓肿多由阿米巴病所继发，l以累及肝右叶居多。急性期表现为右上腹疼痛或不适；亚急性期表现为放射性腹痛，l发热并有体重下降；慢性期起病多隐匿，l可有畏寒、i低热、i腹泻、i食欲不振、i体重下降、i营养不良性水肿、i贫血及肝区钝痛。约10％的患者有近期腹泻或痢疾史，l约50％患者可在粪便中查到虫体或结肠镜检查中见有病灶；穿刺脓肿壁边缘的坏死组织可检到滋养体。另外，l高滴度的抗体检测、i超声、iCT和磁共振等检查均有助于阿米巴肝脓肿的诊断。部分肝脓肿可破裂人胸腔、i腹腔，l偶尔可破人心包，l也可经血行播散到脑，l引起阿米巴性脑脓肿，l表现为头痛、i头昏、i恶心、i呕吐、i精神异常等症状。阿米巴肺脓肿常多发于右下叶，l继发于肝脓肿，l也可由肠阿米巴病经血行播散引起，l表现为畏寒、i发热、i朐痛、i咳嗽、i咳巧克力色脓痰或血性脓痰。阿米巴性皮肤溃疡常由直肠病灶播散到会阴所致，l也可由会阴再散布到阴茎、i阴道甚至子宫，l引起生殖器官的溃疡，l这种感染也可通过性的接触而传播。
(二)检验诊断
阿米巴病可根据临床表现，l结合病原学、i血清学、iDNA扩增和影像学做出早期、i准确的诊断，l及时治疗患者。
【病原学诊断】
常用的主要是粪便检查、i人工培养法、i结肠镜活组织检查或刮拭物涂片。从新鲜粪便中查到吞噬有红细胞的滋养体或从活检组织中查到滋养体是确诊肠阿米巴病最可靠的依据。
1.粪便检查
(1)生理盐水涂片法；适用于急性直肠结肠炎患者的脓血便或黏液便检查活动的滋养体。镜检时可见黏液含有很多牯集成团的红细胞和少量白细胞，l有时可见夏科一雷登晶体和活动的滋养体。由于虫体在受到尿液、i水等作用后会迅速死亡，l所以粪便标本应快速检测并防止尿液污染。另外，l某些抗生索、i致泻剂、i灌肠液也会影响虫体生存和活动，l从而影响检出率。
(2)碘液染色法：i对慢性患者的软便或带虫者的成形粪便以检查包囊为主，l可用生理盐水涂片后，l再用碘液染色观察包囊及胞核，l同时也便于与肠道中共栖的结肠内阿米巴包囊鉴别。
(3)浓集法：i可用硫酸锌漂浮浓集法、i汞碘醛离心沉淀法或醛醚沉淀法，l提高包囊的检出率。汞碘醛离心沉淀法可查见包囊和滋养体，l检出率达84％～92％。醛醚沉淀法需再用卢戈氏碘液染色镜检包囊。
(4)人工培养法：i溶组织内阿米巴的包囊和滋养体均可体外培养，l常用培养基为Robinson’S培养基。但培养出的滋养体仍需做红细胞吞噬和同工酶分析等实验才能确认是否为致病性的溶组织内阿米巴。此法只在标本虫体量少时采用，l比涂片法敏感，l但不宜作常规检查。
对上述检查需要指出：i从粪便标本中仅查到1～4个核的包囊时，l应报告为溶组织内阿米巴／迪斯帕内阿米巴感染。此时即使感染者有症状，l亦不能据此就诊断为肠阿米巴病。应采取特殊的病原学检查确定感染虫株的种类。有症状的溶组织内阿米巴／迪斯帕内阿米巴感染者，l若有流行病学史(与阿米巴肠炎患者有密切接触史或阿米巴病暴发性流行)及血清学检测到高滴度的特异性抗体，l应疑为肠阿米巴病患者，l否则必须寻找引起感染者腹泻的其他原因。
2.其他病原检查
(1)活组织检查：i借助于内窥镜直接从溃疡边缘取组织作生理盐水涂片或切片，l滋养体的检出率较高。
(2)组织穿刺：i肠外阿米巴病的脓肿穿刺液也可作涂片镜检，l滋养体多在脓肿壁上，l穿刺时应靠近脓肿壁部，l取脓肿壁坏死组织涂片镜检。注意镜下滋养体与宿主组织细胞的区别：i滋养体大于宿主细胞，l胞核与胞质的比例小于宿主细胞，l滋养体为泡状核，l核仁居中，l可见核周染色质粒，l且内含被吞噬的红细胞。
【免疫学检测】
目前，l可用于诊断溶组织内阿米巴病的抗原有17kD半乳糖／N-乙酰氨基半乳糖(Gal／GalNAc)重链单位、i15kD1Gal／GalNAc凝集素、i3.7kD、i5.9kD和9kD的一组糖蛋白、i22kDN-乙酰基葡萄糖可抑制性凝集素、i9.6kD和12.5kD阿米巴表面抗原、i29kD和30kD溶组织内阿米巴的富半胱氨酸酶抗原等。而这些抗原的单克隆抗体，l可以检测到患者粪便、i脓液、i血清中的抗原，l同时也可以根据溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴这些抗原之间的差异制备单克隆抗体，l用于鉴别诊断。
1.抗原检测抗原检测具有早期诊断价值。应用单克隆抗体已经证明Gal／GalNAc凝集素抗原的存在与溶组织内阿米巴感染高度相关，l血清中存在的Gal／GalNAc凝集素抗原是侵袭性阿米巴病的重要标志。所以，l检测血清中Gal／GalNAc凝集素抗原具有重要的临床意义。这比在阿米巴肝脓肿早期检测抗体更敏感、i特异。但该抗原血清学检测在阿米巴肝脓肿患者治疗1周后敏感性显著下降，l其脓液中该抗原检测，l在治疗后阳性率也显著下降。粪便中单纯Gal／GalNAc凝集素抗原阳性尚难以说明溶组织内阿米巴已引起了侵袭性疾病，l也可能仅处于非侵袭性定植状态。有报道称，l唾液中检测Gal／GalNAc凝集素也可用于阿米巴病的诊断，l其敏感性为65.8％，l低于血清中抗原检测，l但特异性却高达97.4％。
分子量为29kD和30kD溶组织内阿米巴的富半胱氨酸蛋白的单克隆抗体也可检出肝脓肿、i肺脓肿和皮肤脓肿患者脓液中的抗原，l检出率与PCR法相比，l符合率为80％～90％，l特异性几乎为100％。该种类抗原检测方法敏感、i特异、i简单易行，l但还有待进一步完善。
粪便和排泄物中的抗原检测是最直接的方法。ELISA法检测粪便中虫体的表面抗原SREHP、i17kD1Gal／GalNAe重链单位、i29kD或30kD富半胱氨酸蛋白较为常用。但这些抗原的检测，l因在识别表位中具有溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴的共有或相似部分，l所以在诊断时很难将两者区别开来。不过，l其敏感性较高，l与PCR法的符合率在80％以上。抗富半胱氨酸蛋白的单克隆抗体可以直接检测到溶组织内阿米巴滋养体，l对迪斯帕内阿米巴的反应为阴性，l与PCR法的符合率也超过80％。
另外，l近几年设计的测定抗原的协同凝集实验和胶体金方法也倍受青睐。前者用高效价的免疫血清致敏具有A蛋白的金黄色葡萄球菌后.测定血清中的循环抗原，l结果诊断阿米巴肝脓肿的敏感性为90N，l特异性为96％.假阳性率为8％，l优于间接血凝法。而后者检测粪便标本，l诊断肠道阿米巴病的敏感性和特异分别为97.6％和92.6％，l但也因所用单克隆体与溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴都发生反应，l影响了两者的鉴别，l所测结果必须密切联系临床症状和相关实验，l才能做出正确判断。该法能否测定血清循环抗原有待进一步研究。
2.抗体检测溶组织内阿米巴感染人后，l无论是否出现临床症状都会诱发明显的体液免疫应答，l其中94％～100％的人血清抗体为强阳性，l而迪斯帕内阿米巴感染后强阳性率只有3％，l与健康对照组无区别，l这说明迪斯帕内阿米巴并不诱发明显的体液免疫反应，l而高滴度的特异性抗体是溶组织内阿米巴感染的重要指标。由于血清中多克隆抗体在感染后的患者体内可维持多年，l所以抗体检测难以区别新近感染与既往感染。有资料表明Gal／GalNAc凝集素的特异性IgG抗体在体内存在时间较短，l是诊断急性阿米巴病的一项较特异的血清学实验。所以，l检测溶组织内阿米巴特定抗原成分的抗体对临床诊断仍具有较好的应用价值。对无症状带包囊者和血清学阳性者，l用抗261kD凝集素唾液IgA1ELISA可以检测到对溶组织内阿米巴的分泌性反应，l若阳性则提示为溶组织内阿米巴感染。大约83.8％的阿米巴结肠炎患者血清IgA抗体阳性，l所以血清IgA抗体检测对阿米巴病的诊断也有价值，l而在这些患者中唾液IgA滴度也显著升高。检测阿米巴患者血清中的IgM抗体，l也可用于诊断，l敏感性较高，l不过仍低于抗原检测。以重组抗原检测血清中相应抗体也可用于阿米巴病的诊断，l如重组抗原SREHP、i17kD1Gal／GalNAc重链单位和15kD表面抗原等，l并有资料显示，l这些重组抗原检测抗体的诊断可以区别现症感染和既往感染。
诊断阿米巴病常用的方法有间接血凝试验(IHA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)和间接免疫荧光试验(IFA)。但鉴于ELISA法具有准确、i快速、i安全、i简便等优点而应用较多。测定抗体时必须注意各地区溶组织内阿米巴的流行状况不同，l健康人群的抗体水平差异较大，l只有在调查本地区的参考范围后，l才能对实验结果做出合理的解释。
【分子生物学检测】
1.聚合酶链反应(PCR)11采用PCR技术诊断溶组织内阿米巴感染，l是近年发展较快而且较为有效、i敏感和特异的方法。选择具有高度特异的基因设计引物，l对提取自标本中溶组织内阿米巴DNA进行扩增，l对扩增产物进行电泳分析，l予以鉴别。实验所扩增的片段主要涉及：i①rDNA非编码区的高度重复序列；②染色体外的环状rRNA基因；③半胱氨酸蛋白酶基因；④溶组织内阿米巴表面抗原基因等。目前世界上公认的引物为根据编码溶组织内阿米巴29kD／30kD富半氨酸抗原的基因而设计，l其用于诊断溶组织内阿米巴的感染具有良好特异性和敏感性。
与抗原测定一样，l粪便样本PCR的结果只能说明溶组织内阿米巴存在与否，l并不能直接说明是否已经引起了侵袭性阿米巴病。由于粪便中的某些成分会降解DNA而使敏感性降低，l所以做PCR时还应注意粪便标本以新鲜为宜。PCR方法在检测脓肿中的滋养体比较有效，l对治疗1个月后趋于痊愈的肝脓肿穿刺液进行DNA的PCR检测，l阳性率仍可达100％。
FCR扩增也是鉴别不同阿米巴虫种的有效工具，l尤其是对溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴，l只要一组引物即可达到区别两种阿米巴滋养体的目的。PCR方法在阿米巴病的诊断及阿米巴虫种鉴别方面虽然十分有效，l但所需费用及技术要求较高,1所以至今还未能完全普及。
2.限制性片段长度多态性分析(RFLP)PCR扩增SSU1rRNA基因，l对其产物进行限制性核酸内切酶酶切分析，l根据内切酶位点的多态性来鉴别内阿米巴原虫种系接近的虫种，l并可以用于阿米巴病的流行病学研究。目前，l在阿米巴研究领域，l正开始用该工具对患者体内分离的虫株进行基因型分析，l不过基因的选择是个很大的问题，l尚无统一的选择标准。