一、i疾病概述
盆腔炎(pelvic1inflammatory1disease，lPID)是女性上生殖道及其周围组织的炎症，l主要包括子宫内膜炎、i输卵管炎、i输卵管卵巢脓肿、i盆腔腹膜炎等。盆腔炎有急性和慢性之分，l急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、i败血症、i感染性体克，l严重者可危及生命；若在急性期未能得到彻底治愈，l则转为慢性盆腔炎，l常经久不愈，l并可反复发作。由于医疗条件及保健水平的提高，l严重危及生命的急性盆腔炎及久治不愈的慢性盆腔炎，l临床已不多见。
【病因与发病机制】
女性生殖道在解剖、i生理上有比较完善的自然防御功能，l增强了对感染的防御能力，l除外阴、i阴道、i宫颈固有的自然防御功能外，l孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，l输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，l均有利于阻止病原体的侵人。
但当机体存在急性盆腔炎发生的高危因素时，l如官腔手术操作后感染、i下生殖道感染、i不洁性生活、i邻近器官炎症直接蔓延等，l致病菌通过淋巴系统、i生殖道黏膜上行及血循环侵入，l导致急性盆腔炎症的发生。引起盆腔炎病原体的来源有：i①寄居于阴道内的菌群，l包括需氧菌及厌氧菌；②来自外界的病原体，l如淋病奈瑟菌、i沙眼衣原体、i结核分枝杆菌、i铜绿假单胞菌等。
急性盆腔炎若未能得到彻底治愈，l病程迁延，l则易转为慢性盆腔炎，l但沙眼衣原体所致的慢性输卵管炎，l可无急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎常经久不愈，l并可反复发作。
【临床表现】
急性盆腔炎可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，l通常发病时下腹痛伴发热，l月经期发病可出现经量增多、i经期延长，l非月经期发病可有白带增多；若有弥漫性腹膜炎，l则出现消化系统症状如恶心、i呕吐、i腹胀、i腹泻等；若有脓肿形成，l可有下腹包块及局部压迫刺激症状；根据感染的病原体不同，l临床表现也有差异，l淋病奈瑟菌感染起病急，l多在48小时内出现高热、i腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。若为厌氧菌感染，l则易复发，l常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，l长期持续低热、i主要表现为轻微下腹痛，l久治不愈。
慢性盆腔炎主要表现为慢性盆腔疼痛，l下腹坠胀不适，l腰骶酸痛；另外，l还可能伴月经异常、i不孕及异位妊娠等。
【诊断和鉴别诊断】
急性盆腔炎的临床诊断标准如下：i
1.基本标准宫体压痛、i宫颈触痛、i附件区压痛，l三者需同时具备。
2.附加标准宫颈分泌物培养或革兰染色涂片检出淋病奈瑟菌或衣原体检测阳性，l体温超过38.3℃(口表)，l宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物，l阴遭分泌物涂片见白细胞，l红细胞沉降率升高，lC反应蛋白升高。
下列检查可增加诊断的特异性：i子宫内膜活检证实子宫内膜炎，l阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，l伴或不伴有盆腔积液，l输卵管卵巢肿块，l腹腔镜检查发现输卵管炎。
依据病史、i症状和体征及实验室检查可作出明确诊断，l在作出急性盆腔炎的诊断后，l尚需进一步田确病原体。急性盆腔炎应还与急性阑尾炎、i输卵管妊娠流产或破裂、i卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
慢性盆腔炎的诊断并不困难，l根据病史、i症状和体征，l一般即可做出诊断。对主诉症状较多，l但无明显盆腔炎病史及体征者，l不可轻易作出慢性盆腔炎的诊断，l有时需与盆腔静脉淤血症、i子宫内膜异位症、i盆腔结核、i异位妊娠及卵巢肿瘤等相鉴别。诊断困难时，l需行腹腔镜检查。
二、i检验诊断
盆腔炎的诊断主要根据临床表现和腹腔镜、i检验诊断、i组织病理学等检查，l其中腹腔镜是盆腔炎最有价值的诊断手段。在作出急性盆腔炎的诊断后，l尚需进一步明确病原体，l以利于盆腔炎的治疗。
【一般检验项目】
1.白细胞计数与分类
(1)检测方法、i标本要求参见本章第二节。
(2)参考范围：i白细胞计数：i(4.0～10)×109／L，l其中中性粒细胞百分比为50％～70％。
(3)临床诊断意义及评价：i白细胞检查不是诊断盆腔炎的特异性指标，l但急性盆腔炎患者白细胞总数和中性粒细胞可有不同程度的增多。
2.血沉
(1)检测方法：i魏氏法、i动态血沉分析仪法、i光学毛细管停流动力学法。
(2)参考范围：i女0～20mm／h(魏氏法)。
(3)临床诊断意义和评价：i血沉不是诊断盆腔炎的特异性指标，l但急性盆腔炎患者，l血沉往往增快。
(4)方法学评价及问题：i
1)影响血沉测定结果的因素较多：i生理因素如饮食、i剧烈运动、i妊娠等；标本因素如血液标本的采集和抗凝剂比例不当；测定时各种物理因素如温度等。
2)为了报告单位的统一，l动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法均换算成魏氏法报告。
3.C反应蛋白(CRP)含量测定
(1)检测方法：i可采用免疫比浊、iELISA及胶乳凝集等方法，l目前主要采用免疫散射比浊法。
(2)参考范围：i不同厂家的试剂所测定参考值有所不同。一般正常人血清CRP含量为0～8mg／L。
(3)临床诊断意义和评价：i
1)CRP不是诊断盆腔炎的特异性指标，l但急性盆腔炎患者CRP往往增高。
2)CRP在发病后数小时迅速升高，l病变好转时又迅速降至正常，l可作为病情监测的指标。
【特殊检验项目】
盆腔炎的病原体种类复杂，l包括大肠埃希菌、i阴道加德纳菌、i链球菌、i金黄色葡萄球菌、i克雷伯菌属和流感嗜血杆菌等需氧菌及厌氧菌，l且往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染。淋病奈瑟菌、i衣原体也是盆腔炎常见的病原体。因此，l病原体的确定在盆腔炎的诊断和治疗中起着比较重要的作用。
1.阴道分泌物、i宫颈管分泌物或后穹隆穿刺液显微镜检查分泌物或穿刺液直接涂片，l干燥、i固定，l革兰染色后显微镜检查。观察白细胞的量和细菌的存在情况。
2.普通细菌分离培养及鉴定用灭菌拭子取宫颈分泌物或后穹隆穿刺液分区划线接种于血琼脂平板，l置35℃孵箱培养18～24小时后，l观察细菌生长情况，l如为单一细菌，l直接进行鉴定试验，l如为两种或以上细菌，l经分离纯化后，l再经系统生化鉴定确定菌种。
3.厌氧菌分离培养及鉴定11盆腔炎患者要考虑厌氧菌感染，l尤其是临床症状符合盆腔炎而普通细菌培养阴性的患者(可能由于厌氧菌造成感染)。怀疑厌氧菌感染者，l一般用甲硝唑治疗，l对于治疗无效或慢性感染者，l可根据需要进行厌氧菌培养。
(1)标本采集和处理：i无菌抽取后穹隆穿刺液，l立即用橡皮塞塞住注射器针头以隔绝空气，l立即送实验室。
(2)标本的接种：i在选择性厌氧培养基和血琼脂平板上各接种2～3滴，l分区划线。接种后立即放人厌氧装置中进行培养。
(3)厌氧菌鉴定：i生长的细菌需经耐氧试验证实为厌氧菌，l再根据厌氧菌的菌体形态、i染色反应、i菌落性状以及对某些抗生素的敏感性等作出初步鉴定，l最后鉴定则要进行生化反应及终末代谢产物检查。
4.淋病奈瑟菌检查
(1)涂片检查：i由于女性宫颈分泌物中杂菌多，l宫颈分泌物涂片检查淋病奈瑟菌敏感性和特异性较差，l阳性率仅为50％～60％，l且有假阳性，l因此世界卫生组织推荐用培养法检查。
(2)培养检查：i淋病奈瑟菌培养是淋病诊断的金标准。实验室大多采用巧克力琼脂或改良的Thayer-Martin(TM)培养基，l均含有抗生素，l可选择地抑制许多其他细菌生长。在35～37℃15％～l0％CO2环境中培养24～72小时观察结果。培养后根据菌落形态，l革兰染色，l氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。
(3)淋病奈瑟菌其他检查方法参见本章第七节。
5.宫颈分泌物衣原体检查
(1)标本采集与处理：i先用一支棉拭或棉球去除外宫颈处多余的黏液，l然后丢弃。另用一支棉拭伸人子宫颈内膜，l滚动10～30秒。取出棉拭时应避免使其与阴道表面接触。
(2)检测方法：i大多试验室采用金标快速法，l具体方法及其他衣原体检查方法参见本章第七节。
6.病原菌药物敏感试验采用纸片扩散法或稀释法进行病原菌药物敏感性试验，l以S、iI、iR形式报告，l稀释法同时报告MIC值。
7.临床诊断意义及评价
(1)分泌物和穿刺液涂片检查是盆腔炎的辅助诊断方法之一，l镜检可发现白细胞，l但非盆腔炎诊断的特异性指标。
(2)涂片镜检如发现细菌，l应根据需要进一步进行细菌培养和药敏试验，l以确认病原菌种类并选择治疗药物；如在中性粒细胞内找到革兰阴性双球菌，l必须进行淋球菌培养，l以确定病原菌。
(3)病原菌药敏试验结果可指导临床合理选择抗菌药物。
【应用建议】
1.分泌物或盆腔穿刺液显微镜检查可了解炎症细胞的量和病原菌的存在情况。
2.对久治不愈的患者或怀疑淋病奈瑟菌、i衣原体等特殊病原体感染时，l应采取细菌培养或特殊病原体检查方法，l明确病原体，l以便对症治疗。
3.白细胞计数与分类、i血沉、iC反应蛋白(CRP)为急性盆腔炎的辅助诊断指标。