一、i疾病概述
宫颈癌(cervical1cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤，l全世界新发病例约43万／年，l80％发生在发展中国家，l亚洲占一半。我国有近l0万／年的新发病例，l每年约有2～3万妇女死于宫颈癌。患者年龄分布呈双峰状，l35～39岁和60～64岁，l平均年龄为52.2岁，l近年来发病趋于年轻化。
【病因与发病机制】
研究认为，l宫颈癌的发生与性生活紊乱、i过早性生活、i早婚多育、i经济状况差、i种族和地理环境等因素有关。高危男子在宫颈癌的发病风险中已被重视，l凡患有阴茎癌、i前列腺癌或其前妻患宫颈癌者均为高危男子，l与高危男子有性接触的妇女，l易患宫颈癌。
近年研究发现人乳头瘤病毒(human1papilloma1virus，lHPV)与宫颈癌的发生关系密切，l90％以上的宫颈癌患者合并HPV感染。其他的如单纯疱疹病毒Ⅱ型和衣原体等各种微生物的感染，l可能与宫颈癌发病也有一定关系。
多数宫颈癌起源于移行带，l成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，l在HPV等的刺激下，l可发生细胞分化不良，l排列紊乱，l细胞核异常，l有丝分裂增加，l形成宫颈上皮内瘤变(cervical1intraepl1thel1Lal1neoplasia，lCIN)。当宫颈上皮化生过度活跃，l伴某些外来致癌物质刺激，l或随着CIN的继续发展，l异型细胞突破上皮下基底膜，l浸润间质，l则形成宫颈浸润癌。
【临床表现】
早期宫颈癌常无典型的症状及体征，l与慢性宫颈炎无明显区别，l有时甚至见宫颈光滑。有些宫颈管癌患者，l病灶位于宫颈管内，l宫颈阴道部外观正常，l易被忽略而漏诊或误诊。宫颈癌的症状和体征主要有：i
1.症状阴道流血.常表现为性生活后或妇科检查后的接触性出血；患者常诉阴道排液增多，l白色或血性，l晚期因癌组织坏死，l继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带；晚期宫颈癌当病灶波及宫旁组织、i骨盆壁、i侵犯输尿管或直肠、i坐骨神经时，l患者诉尿频、i尿急、i肛门坠胀、i大便秘结、i里急后重、i下肢肿痛等，l严重时导致输尿管梗阻、i肾盂积水，l最后引起尿毒症，l终末期患者出现恶病质。
2.体征镜下早期浸润癌，l局部可无明显病灶，l宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，l局部体征亦不同：i外生型见宫颈病灶呈菜花状突起，l常合并感染而出血；内生型则见宫颈管膨大如桶状，l宫颈表面光滑或有浅表溃疡；晚期由于癌组织坏死脱落，l形成火山口状溃疡；癌灶浸润阴道壁可见阴道穹隆变硬、i消失，l向两侧宫旁浸润，l 妇科检查可及两侧宫旁结节状增厚，l如浸润达盆壁，l形成冰冻骨盆。
【诊断和鉴别诊断】
根据病史和临床表现，l尤其有接触性阴道流血者，l应想到宫颈癌的可能，l需做详细妇科检查，l并结合宫颈细胞学检查、i阴道镜检查、i宫颈和宫颈管活组织检查等辅助检查。
鉴别诊断：i寓颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，l肉眼难与Ⅰ1a期宫颈癌相区别。此外，l宫颈结核、i宫颈乳头状瘤、i宫颈子宫内膜异位症及子宫内膜癌转移宫颈等均可引起宫颈接触性出血，l需与宫颈癌相鉴别，l确诊依靠病理活组织检查。
二、i检验诊断
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，l宫颈脱落细胞学检查为发现早期宫颈癌最常用的检查方法，l实验室检查，l尤其是肿瘤标志物的测定在宫颈癌辅助诊断、i疗效判断、i随访监测等方面也具有一定的价值。
【一般检验项目】
血常规
1.检测方法大多采用自动化血液学分析仪检测法。
2标本EDTA-K2抗凝全血。
3.参考范围(成年女性)11白细胞数(4～lO)×l09／L，l红细胞数(3.5～5.0)×1012／L，l血红蛋白110～150g／L，l血小板(100～300)×1012／L，l中性粒细胞百分比为50％～70％。
4.临床诊断意义及评价血常规检查不是宫颈癌的特异性检测指标，l有阴道流血表现患者可出现贫血，l主要是血红蛋白、i红细胞数量降低，l特别是晚期病灶如果侵袭大血管可能引
起致命性大出血；接受放、i化疗治疗的患者可出现白细胞数量下降，l中性粒细胞百分比及绝对值下降。
【肿瘤标志物及其联合检测】
1.鳞状上皮细胞癌相关抗原(squamous1call1carcinoma1antigen，lSCCA)SCCA是1977年从宫颈鳞状细胞分离出的抗原TA-4的亚成分，l是一种分子量为42～48kD的糖蛋白，l它包括两个基因SCCl和SCC2，l是一种特异性较好且较早用于诊断鳞状细胞癌的肿瘤标志物。
(1)检测方法：i放射免疫分析(R1A)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i发光免疫分析(LIA)。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i0～15μg／L。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)宫颈癌中以鳞状细胞癌为多见，l约占85％左右。宫颈鳞状细胞癌患者血清SCCA含量常增高，l其诊断敏感性为73％，l特异性为96％。
2)血清SCCA水平与肿瘤发展、i侵犯程度及有否转移相关，l常用于治疗监测和预后判断。若肿瘤明显侵及淋巴结，lSCCA水平常明显升高。宫颈癌根治术后SCCA浓度显著_卜降，l一旦升高往往预示病情恶化。50％患者的SCCA浓度升高先于临床诊断复发2～5个月，l常可早期诊断复发。
3)SCCA在其他鳞状细胞癌如肺鳞状细胞癌、i食管鳞状细胞癌也可增高；肝炎、i肝硬化、i肺炎、i肾衰竭、i结核等疾病，lSCCA也可有一定程度的升高。
2.癌胚抗原(carclnoembryonlc1antigen，lCEA)11CEA是一种富含多糖、i结构复杂的可溶性糖蛋白，l其编码基因位于19号染色体，l分子量150～300kD。最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，l故名癌胚抗原。
(1)检测方法：i放射免疫分析(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i发光免疫分析(LIA)。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i正常人CEA％3.0mg／L;吸烟者CEA<5mg／L。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)CEA为非器官特异性肿瘤相关抗原，l在多种肿瘤中均可升高。资料显示约23％～38％的宫颈癌患者的CEA升高。
2)CEA水平与肿瘤的病程有一定关系，l对治疗效果洋价有一定价值，l如手术彻底，l术后2周内CEA水平可下降，l如
手术不彻底或有复发，lCEA升高或持续高水平；若化疗有效，l则CEA迅速下降至正常，l反之则无变化或再次升高。
3.精蛋白抗原125(CA125)测定CA125是一种分子量为200～1000kD的糖蛋白。
(1)检测方法：i放射免疫分析(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i发光免疫分析(LIA)。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i<35U／ml。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)CAl25是临床上应用最广泛的卵巢上皮性肿瘤标志物。
2)CAl25对宫颈腺癌的诊断有一定价值，l其对原发性腺癌的诊断敏感性约为60％，l对腺癌的复发诊断敏感性可达60％～80％。
4.其他肿瘤标志物及联合检测其他肿瘤标志物如糖链抗原19-9(CAl9-9)、i细胞角蛋白l91片段(CYFRA21-1)等在宫颈癌的诊断、i疗效观察、i预后判断中有一定作用，l但其灵敏度和特异性均有限。联合多种肿瘤标志物检测可以提高诊断的灵敏度和特异性。
【特殊检验】
1.宫颈脱落细胞学检查
(1)检测方法：i传统巴氏涂片检查方法；液基薄层细胞学诊断技术。
(2)标本：i于宫颈外口鳞-柱上皮交接处用木制刮板刮取一周，l制成匀薄涂片后固定、i染色。
(3)结果判定：i
巴氏分类法；
1)巴氏Ⅰ级：i正常。为正常宫颈细胞涂片。
2)巴氏Ⅱ级：i一般属良性改变或炎症。临床分为ⅡA及ⅡB。ⅡB是指个别细胞核异质明显，l但叉不同于恶性病变，l其余为ⅡA。
3)巴氏Ⅲ级：i可疑癌。
4)巴氏Ⅳ级：i高度可疑癌。
5)巴氏Ⅴ级：i癌。
TBS描述性诊断：i
1)良性细胞学改变：i①感染；②反应性细胞学改变。
2)鳞状上皮细胞异常：i①不典型鳞状细胞；②低度鳞状上皮细胞内病变；③高度鳞状上皮细胞内病变；④鳞状细胞癌。
3)腺上皮细胞改变：i①不典型腺上皮细胞；②腺原位癌；③腺癌。
(4)临床诊断意义及评价：i宫颈脱落细胞检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的最常用的筛查方法，l作为筛查手段可提高宫颈癌的早期诊断率。
(5)方法学评价及问题：i
1)传统的巴氏涂片检查方法由于取材制片等因素，l影响其诊断的准确性，l有较高的假阴性率(2％～50“)及假阳性率(约5％)。基于液基薄层细胞学检测系统的宫颈细胞学新技术通过技术处理去掉涂片上的杂质，l直接制成清晰的薄层涂片，l使阅片者更容易观察，l其诊断准确性比传统法高。
2)宫颈细胞学诊断的报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种，l我国目前多数医院仍采用改良巴氏分级诊断。由于巴氏分类法主观因素较多，l各级之间无严格的客观标准，l现逐渐推广TBS(The1Bethesda1System)分类法及其描述性诊断，lTBS描述性诊断的细胞病理学诊断报告中包括为临床医师提供有关标本(涂片)质量的信息、i病变的描述、i细胞病理学诊断及对症处理的意见。
3)为了提高涂片诊断的准确率，l需特别注意取材部位及取材方法。
2.人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及分型
(1)检测方法：i核酸杂交；聚合酶链反应(PCR)。
(2)标本：i宫颈脱落细胞、i寓颈病变组织等。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)宫颈癌的发生与HPV感染密切相关。因此，l对宫颈病变标本常规检测HPV，l特别是高危型如16、i18型非常必要。
2)HPV-DNA与细胞学检查联合筛查宫颈癌，l其筛查效率高于单独使用细胞学检查。HPV-DNA榆查可与宫颈涂片细胞学检查结台、i或作为宫颈涂片细胞学检查的补充项目用于宫颈癌普查，l并可作为细胞学检查结果为轻度宫颈异常的妇女随诊及宫颈病灶治疗后是否治愈的依据。
3)HPV-DNA是否阳性及其HPV类型还与宫颈癌盆腔淋巴结转移相关，lHPV阳性及HPV18型者更多见盆腔淋巴结转移。
(5)方法学评价及问题：i
1)目前已知的HPV有100多种，l其中30余种可以从受感染的生殖道组织中分离出来，l根据病毒致癌性的大小分为两大类：i低危型(非癌性相关型)及高危型(癌相关型)，l给检测和分型带来一定困难。
2)核酸杂交检测有较好的特异性和敏感度，l包括核酸印迹原位杂交、i斑点印迹、i原位杂交、i杂交捕获法等，l各有一定的优缺点。其中杂交捕获法HC-Ⅱ检测系统是目前唯一获得美国食品及药品管理局(FDA)许可的HPv检测方法。
3)聚合酶链反应有较高的敏感度，l可对HPV感染者进行准确的早期诊断和快速分型，l从而有利于患者的早期发现和治疗。缺点是对实验室环境要求较高.容易发生样本问的交叉污染，l从而导致假阳性的发生。近几年发展起来的实时荧光定量PCR(real1time1FQ-PCR)在榆测HPV-DNA上具有快速、i简便、i灵敏度高、i特异性强、i减少假阳性污染等优点，l有广泛良好的应用前景。
【应用建议】
1.宫颈脱落细胞学检查以其简单、i有效成为宫颈癌最常用筛查方法。可作为普查及临床疑似患者的首选筛查手段。目前，l宫颈脱落细胞学检查-阴道镜检查-活组织检查，l已成为宫颈癌的三阶梯诊断法。
2.宫颈癌从某种意义上可称为一种感染性疾病，l其与HPV特别是其高危型密切相关，l通过分子生物学方法检测HPV核酸及其分型对宫颈癌诊断十分必要。其联合细胞学检查可有效提高宫颈癌筛查率。
3.肿瘤标志物在宫颈癌诊断、i疗效观察、i随访监测等方面具有一定价值，l但缺乏高特异性和敏感性。相对而言，lSCCA在宫颈鳞癌诊断上有较高价值，l其他肿瘤标志物则诊断价值较低，l但在疗效观察及随访监测方面有一定意义。
4.血常规检查主要用于判断患者有无贫血及作为患者接受放疗、i化疗治疗的指标。