一、i疾病概述
闭经(amenorrhea)为常见的妇科症状，l表现为无月经或月经停止。闭经可分为两大类：i一类是生理性闭经，l如青春期前、i妊娠期、i哺乳期、i绝经后；另一类是病理性闭经，l是指因某些病理性原因使月经不来潮，l可由全身或局部的病变引起。
【分类与病因】
正常月经周期有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴各个环节的内分泌功能调节，l以及子宫对性激素的周期性反应和生殖道通畅性，l其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经。临床有多种分类方式。
1.根据既往有无月经来潮将闭经分类
(1)原发性闭经(primary1amenorrhea)：i指年龄超过l6岁、i女性第二性征已发育、i月经还未来潮，l或年龄超过l4岁尚无女性第二性征发育者。通常是由于遗传学原因或先天性发育缺陷引起，l临床比较少见。
(2)继发性闭经(secondary1amenorrhea)：i指正常月经建立后月经停止6个月，l或按原月经周期计算停经3个周期以上者。发生率明显高于原发性闭经。
2.根据下丘脑、i垂体、i卵巢和子宫的病变部位分类
(1)下丘脑性闭经：i是最常见的一类闭经。主要原因有①精神紧张、i精神性厌食、i剧烈运动等功能性因素通过抑制促性腺激素释放激素(GnRH)释放而导致卵巢功能低下而引起闭经，l该类闭经在继发性闭经中最为常见；②下丘脑GnRH先天性分泌缺乏同时伴嗅觉减退或丧失而导致闭经；③颅咽管瘤瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄引起继发性闭经，l较为少见。
(2)垂体性闭经：i主要病变在于垂体。垂体前叶的器质性疾病或功能失调可影响促性腺激素的分泌，l使得促性腺激素低落，l从而影响卵巢功能而引起闭经。常见的原因有①产后大出血导致急性的腺垂体梗塞和坏死使其丧失正常功能，l从而引起一系列腺垂体功能低下的症状；②垂体肿瘤若压迫促性腺激素的细胞可使促性腺激素分泌减少引起闭经；③空蝶鞍综合征患者由于下丘脑与垂体问的门脉循环受阻，l出现闭经和高泌乳素血症。
(3)卵巢性闭经：i闭经的原因在于卵巢，l卵巢性激素水平低落，l子宫内膜不发生周期性变化而致闭经。引起卵巢性闭经的常见疾病有Turner综合征、i单纯性性腺发育不全、i卵巢早衰、i卵巢功能性肿瘤、i多囊卵巢综合征等。
(4)子宫性闭经：i闭经的原因在于子宫，l月经调节功能正常，l卵巢有功能，l但子宫内膜受破坏或对卵巢不能产生正常的反应出现闭经。如苗勒管发育不全综合征、iAsherman综台征、i子宫内膜炎、i子宫切除后或子宫腔内放射治疗后，l均可造成闭经。
3.根据闭经的严重程度分Ⅰ度闭经和Ⅱ度闭经。
(1)Ⅰ度闭经：i卵巢具有分泌雌激素功能，l体内有一定雌激素水平。用孕激素后有撤退性子宫出血。
(2)Ⅱ度闭经：i卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止，l体内雌激素水平低落，l用孕激素后不出现撤退性子宫出血。
【诊断与鉴别诊断】
闭经只是一种症状，l而不是一种疾病，l诊断时必须寻找闭经的原因，l确定病变发生在哪一个环节，l然后再确定是哪一种疾病引起的。
1.病史详细询问患者的月经史、i初潮年龄、i月经周期、i经期、i经量等。了解其生长发育史、i家庭史、i幼年健康情况、i有无先天性缺陷或其他疾病，l服用过的药物，l已婚妇女则需注意其生育史，l产后并发症等。
2.体格检查患者全身情况，l发育有无畸形等。妇科检查应注意内外生殖器的发育、i有无缺陷、i畸形，l以及女性第二性征如毛发分布、i乳房发育、i乳房有无乳汁分泌等。
3.辅助检查11已婚妇女首先排除妊娠，l并通过病史、i体格检查有目的地选择辅助检查，l包括子宫功能的检查、i卵巢功能检测、i垂体功能检查以及影像学检查、i染色体检查、i内窥镜检查和其他内分泌激素的测定等，l从而明确闭经的类型及部位。
二、i检验诊断
引发闭经的原因很多，l如基因、i染色体、i下丘脑、i垂体、i卵巢和子宫等，l检验诊断在明确闭经发生原因上有重要价值。
【一般检验项目】
1.人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定
(1)检查方法、i标本要求、i参考范围参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i主要用于鉴别妊娠引起的闭经。
2.催乳素(prolactin，lPRL)测定催乳素分泌与卵巢功能关系密切，l闭经患者中高催乳素血症者占25％；因此血清PRL测定可作为闭经患者的常规检查项目。
(1)PRL的测定：i检查方法、i标本要求、i参考范围及方法学评价参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i
1)当垂体前叶受损或肾上腺功能减退时抑制下丘脑垂体性腺轴，l使卵泡刺激素、i黄体生成素和雌激素分泌减少，l并直接作用于垂体或下丘脑，l使下丘脑泌乳素抑制激素生成减少，l垂体泌乳素细胞自主性地分泌PRL，l促使血中的PRL明显升高，l引起垂体性闭经。
2)泌乳素细胞自主性地分泌PRL，l促使血中的PRL明显升高，l当PRL>200μg／L应高度怀疑催乳素瘤，l催乳素瘤是引起闭经最常见的器质性病因之一。
3.促性腺激素(GnRH)测定对闭经的定位与诊断有决定性价值。
(1)测定方法、i标本要求、i参考值范围及方法学评价参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i
1)如FSH、iLH水平过高，l当FsH>40U/L，l雌激素水平又低下，l常提示原发性卵巢功能衰竭引起闭经。
2)如FSH、iLH水平正常或低下，l当FSH、iLH均<5U／L时，l雌激素水平低下，l提示病变部位可能在下丘脑或垂体。
3)LH>25U／L时，lFSH却正常或偏低，lLH／FsH>2～3，l提示可能为多囊卵巢综合征。
4.GIlRH兴奋试验
(1)检测方法：i常在卵泡期进行，l将50～100μg1GnRH溶于5ml生理盐水中静脉推注，l在注人前与注入后l5分钟、i30分钟、i60分钟、i120分钟各取血2ml测定LH和FSH。
(2)结果判断；
1)正常反应：iLH峰值比基值升高2～3倍，l高峰出现在给药后15～30分钟或60～120分钟；FSH峰值在给药15分钟出现，l为基值的1.5倍以上。
2)活跃反应：iLH峰值比基值升高超过5倍。
3)延迟反应：i峰值出现较晚，l约在注射后60～90分钟或120分钟后才出现，l其他标准回正常反应。
4)无反应或低弱反应：iLH无上升或峰值比基值升高不足2倍。
(3)临床诊断意义及评价：i
1)正常反应说明垂体功能正常，l闭经的病因可能在下丘脑。
2)活跃反应说明垂体分泌LH的功能良好。
3)延迟反应说明垂体反应较差，l也可能存在下丘脑功能低下。
4)低弱反应或无反应表示垂体功能低下，l病变部位可能在垂体。
5.氯米芬(clomiphene1citrate，lCC)兴奋试验此试验有助于评价闭经患者下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。
(1)检查方法：i于月经周期第5天开始，l口服氯米芬50～100mg，l连续服5天，l以促排卵，l不同时期采集血液测定LH、iFSH。
(2)结果判断：i在服药第3天后LH可增加85％，lFSH增加50％，l停药以后FSH、iLH即下降。如果以后再出现LH、iFSH上升到高峰诱发排卵，l表示为排卵型反应；如果停药后不再出现LH、iFSH上升，l表示为无反应。在服药第1天、i3天、i5天测LH、iFSH，l服药第3周测雌激素和孕激素，l确定有无服药后LH、iFSH升高及排卵。
(3)临床诊断意义及评价：i
1)对GnRH兴奋试验有反应，l而CC试验无反应，l提示病变可能在下丘脑。
2)CC试验有反应的患者促排卵效果好。
6.雌二醇(estradlol，lE2)测定雌二醇是评价卵巢功能状态的重要指标。
(1)测定方法、i标本要求、i参考范围及方法学评价参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i
1)下丘脑或垂体性闭经患者由于促性腺激素分泌不足，l而导致雌激素分泌下降，l血雌二醇减少。
2)卵巢性闭经患者可能为卵巢发育不全或受到损伤或无卵巢或卵巢早衰等。引起雌二醇水平下降。
7.孕酮(progesterone，lP)测定
(1)测定方法、i标本要求、i参考范围及方法学评价参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i孕酮是确定有无排卵和评价黄体功能状态的最重要指标之一，l闭经患者由于黄体功能不全均可使血清孕酮降低。
8.睾酮在女性主要来自肾上腺，l少部分由卵巢分泌。睾酮主要受垂体黄体生成激素调节，l廊睾酮水平高低对下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和垂体分泌的黄体生成素起反馈作用。
(1)测定方法：i常用放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围(女性)：i放免法0.9～1.78nmol／L；发光法0.67～3.20nmol/L。
(4)诊断意义及评价：i肾上腺功能紊乱会导致闭经。
1)短期内睾酮异常升高可能为肾上腺皮质增生或肿瘤。
2)睾酮升高可以作为评价多囊卵巢综合征的指标之一。
9.促肾上腺皮质激素(asrenocortlcotropic1hormone，lAcTH)测定ACTH的分泌不仅受下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素的影响，l低血糖，l儿荼酚胺、i血管紧张素-Ⅱ等也可刺激ACTH的分泌，l各种应激反应也可兴奋ACTH的分泌。
(1)测定方法：i常用有放射免疫分析法、i荧光酶免疫分析法。
(2)标本：i血清或EDTA抗凝血浆。
(3)参考范围：i0～18.9pmol／L。
(4)诊断意义及评价：iACTH浓度测定有助于鉴别肾上腺皮质功能失调引起的闭经。
(5)方法学评价及问题：i由于血中的ACTH浓度低，l稳定性差，l半衰期短、i为防止被肽酶破坏，l故用EDTA或肝素抗凝血浆并尽快分离。另外为防止ACTH被玻璃管壁吸附，l收集标本的试管应用塑料管。血浆内ACTH浓度有昼夜变化节律，l一般早晨8点最高，l以后逐渐降低，l至午夜最低；呈脉冲式分泌，l需结合皮质醇进行分析。
10.尿液l7-羟皮质类固醇(17-0HCS)与l7-酮皮质类固醇(17-KS)测定1117-0HCS和17-KS是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素的主要代谢产物。肾上腺皮质功能失调导致的闭经，l除闭经外，l常出现性欲减退，l并伴有男性化症状，l尿中17OHCS和17-KS增加。
(1)测定方法、i标本、i参考范围和方法学评价参见本章第一节。
(2)临床诊断价值及评价：i可用于鉴别是否因肾上腺皮质功能紊乱所致的闭经。
11.生长激素(growth1hormone，lGH)测定GH分泌不仅受下丘脑分泌的生长激素释放激素和生长激素抑制激素的调节，l还受血糖、i氨基酸、i血中GH水平的反馈及应激、i睡眠、i神经、i代谢等多种因素的影响。
(1)测定方法：i常用有放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i放免法<3ng／ml，l发光法0～5ng／ml。
(4)临床诊断意义及评价：iGH测定可以帮助寻找诱发闭经的原因，l如闭经患者有身材矮小，lGH水平常降低；肢端肥大症，lGH水平常升高。
(5)方法学评价及问题：i
1)GH与胎盘生乳素(HPL)有交叉反应。
2)正常人基础GH水平的数值较低，l有时在可测范围以下，l甚至为0ng／ml，l不能作为GH分泌不足的证据，l而必须进行兴奋试验。如经兴奋后血清GH仍不升高，l则表示GH分泌不足。
3)GH的分泌呈现脉冲式分泌，l且昼夜间的波动很大，l一般在深睡1小时后分泌最高，l为便于比较，l要求取血时间标准化。
12.甲状腺轴激素甲状腺的功能状态对女性生殖生理活动有较大的影响，l下丘脑垂体甲状腺轴与下丘脑-垂体-卵巢轴二者之问各个水平互有联系和制约。测定甲状腺素(T4)、i三碘甲状腺原氨酸(T3)、i游离T3、i游离T4、i促甲状腺素(TSH)来判断甲状腺功能，l以辅助鉴别因甲状腺功能异常而引起的闭经。
13.胰岛功能检查
(1)胰岛素(insulin，lIns)试验：i胰岛素是人体胰岛β细胞分泌的一种激素，l对女性性腺有直接和间接的促性腺作用。胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素分泌不足，l常伴有卵巢功能低下。胰岛素分泌过多，l可刺激卵巢分泌过多的雄激素而干扰女性生殖功能，l因此，l胰岛素测定在闭经诊断中有一定的作用。
1)测定方法：i常用有放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。
2)标本：i血清。
3)参考值(空腹)：i4.0～15.6mIU／L。
4)临床诊断价值及评价：i闭经患者常伴胰岛素增加。当胰岛素分泌过多时，l可刺激卵巢分泌过多的雄激素导致闭经、i多毛和男性化表现，l干扰生殖功能。
5)方法学评价及问题：i①胰岛素试验一般与糖耐量试验同时抽血，l可观察到胰岛素的动态曲线，l利于判断胰岛β细胞的储备能力。②标本溶血会使结果降低，l可能由于胰岛素酶破坏胰岛素，l或是标本溶血后，l红细胞中血红蛋白混人血清中引起。
(2)空腹血糖测定：i闭经患者常伴有肥胖，l血糖测定有助于糖尿病筛查。
1)检测方法：i葡萄糖氧化酶一过氧化物酶法(GOD-POD法)、i己糖激酶法(HK法)。
2)标本：i血清或血浆。
3)参考范围(空腹)：i3.89～6.11mmol／L。
4)临床诊断意义及评价：i①垂体性闭经由于对抗胰岛素的激素分秘不足，l常使血糖降低。②空腹血糖不能明确诊断时可行糖耐量试验。
(3)C肽(connective1peptide，lC_P)测定：iC_肽不被肝细胞所摄取，l半衰期比胰岛素长两倍，l在探查胰岛β细胞功能方面比胰岛素优越。
1)测定方法：i常用放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。
2)标本：i血清或血浆。
3)参考范围(空腹)：i(1.0±0.23)μg／L。
4)临床诊断意义及评价：i同胰岛素试验，lC_P比胰岛素试验敏感。
5)方法学评价及问题：i①C_P不受胰岛素抗体干扰，l与胰岛素抗体无交叉免疫反应，l故对评价β细胞分泌功能较胰岛素更为可靠；②如用血浆来测定需加EDTA抗凝、i标本采集应立即分离，l需置一20℃保存；③标本溶血不影响C-P的测定。
14.性激素结合球蛋白(sex1hormone_binding1globulin，lSHBG)测定SHBG由肝脏合成并释放人血，l与雌、i雄激素的亲和力不同。循环中的睾酮约85％与SHBG相结合，l10％～15％与白蛋白结合，l仅1％～2％的睾酮呈游离状态。SHBG浓度的高低，l影响游离睾酮的浓度，l从而影响其发挥雄激素的生物效应。
(1)测定方法：i常用放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。
(2)标本.血清。
(3)参考范围:60～68nmol／L。
(4)临床诊断意义及评价：i当闭经伴有女性多毛症及男性化时，l由于雄激素不同程度升高，l导致游离睾酮升高，l可使SHBG水平下降。
15.瘦索(leptin)测定leptin作为肥胖基因编码的蛋白质产物，l具有多种生理功能，l在体内可能参与多种代谢的调节。
(1)测定方法：i常用放射免疫分析法。
(2)标本：i血清，lEDTA抗凝血浆。
(3)参考范围(女性)：i3.7～11.1ng／ml。
(4)临床诊断意义及评价：i闭经患者常伴有瘦素降低，l可能与胰岛素血症、i高雄激素血症和肥胖等相关。
【特殊检验项目】
1.阴道脱落细胞检查
(1)检查方法与评判标准参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i可初步了解导致闭经的原因，l以便进一步确诊。
1)涂片表现为正常周期变化，l提示患者卵巢排卵功能正常，l发病原因可能在子宫和子宫以下的部位。
2)涂片上见中层和底层细胞，l无表层细胞和周期性变化，l提示卵巢功能低下。
3)涂片以中层细胞为主，l有少量表层细胞，l有时见底、i中、i表3层细胞，l无正常周期性变化，l提示下丘脑垂体功能紊乱。
2.宫颈黏液检查
(1)检查方法、i结果判断参见本章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：i
1)子宫颈黏液呈排卵型周期性变化，l提示卵巢功能良好，l其闭经原因可能在子宫本身。
2)无结晶则提示病因在性腺或性腺以上。
3.外周血染色体核型分析排除染色体异常引起的闭经。
(1)特纳综合征又名先天性卵巢发育不全综合征：i临床表现为原发性闭经、i卵巢不发育、i身材矮小、i女性第二性征发育不良等症状；核型为X单体型或嵌合体，l核型45，lX为本综合征的主要类型，l也有涉及x结构异常及其他嵌舍体。
(2)46，lXX单纯性腺发育不全：i患者体格发育无异常，l卵巢呈条索状，l子宫发育不良，l女性第二征发育差，l但外生殖器为女性。
(3)46，lXY睾丸女性化综合征：i表现为原发性闭经，l具有女性生殖系统，l但无青春性发育。
【应用建议】
引起闭经的原因是多方面的，l有遗传、i内分泌、i免疫等，l也有神经精神因素、i肿瘤、i创伤与药物影响等而导致闭经。检验诊断在筛查闭经病因，l确定发病环节上具有重要意义。不同原因引起的闭经必然有其一定的特殊规律，l检验诊断可按照下列步骤进行逐步深人的检查。
闭经的检验诊断基本步骤：i