妊娠期肝内胆汁淤积症

一、i疾病概述

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic1cholestasis1of1pregnancy，lICP)是妊娠中、i晚期出现的以瘙痒及黄疸为特点的妊娠特有疾病，l对母体虽无严重危害，l但对围产儿却有不良影响。早产率及围产儿发病率和死亡率高。

ICP确切的发病机制尚未十分明确，l可能与雌激素升高、i遗传及环境等因素有关。

【临床表现】

1.症状瘙痒往往是首发症状，l多在妊娠30周后出现，l但亦有早至12周者。瘙痒程度不一，l可从轻度偶然的瘙痒直到严重的全身瘙痒，l常呈持续性，l白昼轻，l夜间加剧，l个别甚至发展到无法人眠而需终止妊娠。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，l逐渐向肢体近端延伸，l甚至可发展到面部，l但极少侵犯黏膜，l这种瘙痒症状持续至分娩，l大多数于分娩后数小时或数天内迅速消失。也可伴失眠、i乏力、i食欲不佳、i恶心、i呕吐及脂肪痢等症状。

2.体征四肢皮肤可见抓痕。瘙痒发生数天至数周内(平均为2周)出现轻度黄疸，l有时仅角膜轻度黄染，l部分病例黄疽与瘙痒同时发生，l持续至分娩后数天内消退，l个别可持续至产后1月以上。在发生黄疸的前后，l患者尿色变深，l粪色变浅，l肝大但质地软，l有轻压痛。

【诊断及鉴别诊断】

根据典型临床症状和实验室检查结果可作出诊断，l主要诊断依据有：i

1.妊娠晚期出现皮肤瘙痒、i黄疸等症状。

2.患者一般情况良好，l无明显呕吐、i食欲不佳、i虚弱等其他症状。

3.肝功能异常，l主要是血清转氨酶的轻度至中度升高，lALT较AST更敏感，l部分患者血清胆红素轻～中度升高。血清胆汁酸甘胆酸(CG)值升高。

4.产后瘙痒迅速消退，l肝功能亦迅速恢复正常，l黄疽自行消退。

在鉴别诊断上，l主要是妊娠合并病毒性肝炎。还需排除其他能引起瘙痒、i黄疽和肝功能异常的疾病。患者出现剧烈呕吐、i精神症状或高血压，l还应考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子痫。

二、i检验诊断

根据典型临床症状和实验室检查结果，l诊断ICP并不难，l最重要的是ICP患者症状和实验室检查异常在分娩后很快消失。

【一般检验项目】

1.血清转氨酶(ALT、iAST)11ALT、iAST是ICP非特异性检验指标，l可轻度升高，l也可达到正常上限的2～10倍。分娩后ALT、iAST水平恢复正常。若ALT显著升高数倍至数十倍，l需考虑妊娠合并其他影响肝功能的因素如病毒性肝炎的可能。

2.血清总胆红素和结台胆红素(直接胆红索)11ICP患者血清总胆红素和直接胆红素升高，l但血清总胆红素常不超过88.0μmol／L，l其中直接胆红素占50％以上。

3血清总胆汁酸(total1bile1acid，lTBA)11血清TBA测定对肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度。

(1)检测方法：i酶比色法、i酶循环法。

(2)参考范围：i空腹血清胆汁酸(F-TBA)9.74～5.64μmol／L。

(3)临床诊断意义及评价：i血清胆汁酸不仅对诊断ICP有较高的价值，l而且是早期诊断ICP的敏感指标，l在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周就可升高，l其水平越高，l病情越重。轻度ICP血清胆汁酸<10μmol／L，l中度ICP血清胆汁酸为10～15μmol／L，l重度ICP血清胆汁酸>15μmol／L。ICP患者常在分娩后4～6周TBA恢复正常水平。

(4)方法学评价及问题：i血清中的TBA含量较低，l需要高灵敏度的测定方法。酶循环法有足够的灵敏度，l且几乎不受内源性物质的干扰，l胆红素<850μmol／L，l血红蛋白<5g／L，l

抗坏血酸<2.84mmol／L，l乳酸<24mmol／L，l偏差均<±5％，l特异性、i准确性和精密度均较好，l有较好的应用前景。

【特殊检验项目】

血清甘胆酸(cholyglycine，lCG)：i甘胆酸是胆汁酸的主要成分，l胆汁中的胆酸主要是CG及牛磺酸，l其比值为3：i1，l临床上常检测血清CG了解血中胆酸水平。

1.检测方法放射免疫分析法、i高效液相色谱法。

2.参考范围随所用试剂厂家不同、i检测方法不同而异。

3.临床诊断意义及评价血清甘胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据，l在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周就已升高，l其水平越高，l病情越重。ICP患者血清CG浓度在孕30周时常突然升高，l可达正常水平的10倍左右，l最高可达100倍，l持续至产后下降，l分娩后5～8周恢复至正常水平。

4.方法学评价及问题由于不同地区及不同实验室，l采用不同厂家的试剂以及不同的方法学测定参考范围可有较大差异。各实验室应建立自己的参考范围。关键是ICP患者血清CG浓度可达正常水平的10倍左右甚至更高，l持续至产后下降。

【应用建议】

1.ICP的诊断主要依靠典型临床症状和检验诊断结果，l血清甘胆酸是早期诊断ICP的敏感指标，l对判断病情严重程度和指导监护、i处理均有参考价值，l但临床应用不广。血清总胆汁酸测定对肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度，l且测定方法简便快速，l所以常被临床选用。