母儿血型不合，l是指胎儿从父亲遗传而获得的峨型抗原恰为母体所缺少，l通过妊娠、i分娩，l此抗原可进入母体刺激产生免疫性抗体。当该抗体通过胎盘进人胎儿血循环时，l使胎儿红细胞凝集、i破坏，l而发生胎儿或新生儿免疫溶血性疾病(hae-molytic1disease1of1the1newborn，lHDN)，l患儿可因严重贫血、i心衰或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疽而死亡，l即使幸存，l其神经细胞和智力发育以及运动功能等都将受到影响。
【病因与发病机制】
常见的母儿血型不合主要有ABO血型不合和Rh血型不合。
1.ABO血型不合一般发生在孕妇血型为O型，l丈夫Jf|L型为A型、iB型或AB型，l胎儿为A型或B型。母体被胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体，l这种免疫性抗体是小分子量的IgG抗体，l它能通过胎盘进人胎儿体内，l使得抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。正常人血清中的血型抗体为天然的大分子量的IgM抗体，l不能通过胎盘，l因而A(B)型的母体与胎儿之间不易发生溶血。
免疫性抗体产生的原因尚未完全明了，l可能原因有：i①胎儿血经胎盘出血后进入母体致敏有关；②自然界中存在A或B型抗原物质(如食物、i细菌等)引起人体发生免疫反应产生抗体；③非特异性刺激如注射破伤风类毒素、i伤寒菌苗和马血清等刺激人体产生抗体。由于母体在妊娠之前可能已有此类抗体存在，l因此，lABO溶血常可于第一胎发病。
2.Rh血型不合Rh血型系统已确定有C、iD、iE、ic、ie五种抗原，l以D抗原的抗原性最强，l发病率高，l因而将有D抗原的红细胞称Rh阳性，l无D抗原的称Rh阴性。当孕妇血型为Rh阴性。丈夫为Rh阳性，l胎儿也是Rh阳性时，l在妊娠、i分娩或流产过程中，l可以有少数胎儿红细胞带着Rh抗原进入母体，l刺激母体产生抗Rh抗体，l这些抗体经过胎盘进入胎儿血循环，l与胎儿红细胞表面抗原相遇，l引起胎儿红细胞破坏而发生溶血。由于正常妊娠时，l经胎盘出血量较步，l大多不足0.1ml，l虽引起免疫反应，l但产生抗Rh抗体很少，l因而Rh
溶血病很少发生在第一胎。随着妊娠次数增多，l母体内抗体也逐渐增多，l抗原抗体反应所造成的胎儿溶血，l也随妊娠次数增多而愈来愈严重，l甚至发生死胎。如孕妇以往有流产或输Rh阳性血液史者，l则第一次分娩胎儿也同样可发病。
【临床表现】
临床症状轻重不一，l取决于母体抗体效价的高低、i胎儿成熟度及代偿性造血能力等方面。该病对母体影响较小，l主要危及胎儿或新生儿。
1.母体症状有胎儿水肿的孕妇，l其羊水过多或妊娠期高血压疾病的发病率较高，l当胎死宫内时，l可导致弥漫性血管内凝哑。
2.1ABO溶血病的临床表现病情大多比Rh溶血病轻，l黄疽多于出生后2天内出现，l5天达高峰，l以后迅速消退。少数病情较重者，l其黄疸可在出生后24小时内出现，l发生高胆红素血症或胆红素脑病。贫血大多为轻度，l偶见胎儿水肿。
3.Rh溶血病的临床表现
(1)黄疸：i一般于出生后1天内出现，l呈进行性加重，l于3～4天达高峰，l此后逐渐减退。重症出现高胆红素血症，l引起胆红素脑病的可能，l表现为嗜睡、i肌张力减退、i吸吮反射减退、i黄疸加深，l继而肌肉痉挛、i抽搐或角弓反张，l引起呼吸衰竭而死亡。
(2)贫血：i轻症可无或轻度贫血。重症者出生后贫血加重，l并发心脏扩大或心力衰竭。
(3)肝脾肿大：i轻症不肿大，l重症胎儿肝脾重度肿大。
(4)其他：i重症常伴有血小板减少和凝血因子Ⅱ、iⅦ、iⅩ缺乏，l常出现皮肤瘀点、i瘀斑，l甚至肺出血或颅内出血。
【诊断和鉴别诊断】
主要依靠病史、i症状和实验室的特异性抗体检查。
1.病史既往有流产、i不明原因的死胎、i输血史或有新生儿重症黄疸史者，l均应除外母儿血型不合可能。
2.孕期血型检查及抗体效价测定见检验诊断。
3.产后新生儿检查产后留脐血查新生儿血型，l如与母亲不合，l需作溶血试验，l如结果阳性提示存在母儿血型不合导致的新生儿免疫溶血性疾病。
鉴别诊断上，l需与新生儿遗传性球形红细胞增多症鉴别。该病临床表现与ABO溶血病非常相似，l易于混淆，l主要鉴别点为后者存在家族史，l其球形红细胞终身存在等。
二、i检验诊断
母儿血型不合的诊断主要依靠病史、i症状和实验室的特异性抗体检查。特异性的血型抗体检查在母儿血型不合的诊断、i病情判断上具重要价值。
【一般检验项目】
血型检查；主要包括ABO血型和Rh血型。
1.检测方法11常用的方法有玻片法、i试管法、i微孔法和微柱凝胶法。其原理是利用红细胞和抗体在电解质溶液中或微柱凝胶中发生的肉眼可见的凝集反应。常规的ABO血型鉴定，l应包括用已知的特异性抗体试剂检查红细胞的抗原(正向定型)和用已知抗原的红细胞试剂检查血清中的抗体(反向定型)。常规的Rh血型检测，l一般应用5种分型血清来检查红细胞抗原。
2.标本血液。
3.结果判断
(1)受检者红细胞加分型血清及受检者血清加红细胞试剂后，l参照表2-1-2判断受检者ABO血型。
(2)Rh阳性与阴性是根据受检者红细胞与抗D抗体发生凝集与否而定，l发生凝集者即有D抗原，l称Rh阳性；反之，l不带有D抗原，l称Rh阴性。
4.临床诊断意义及评价
(1)如果孕妇血型为O型，l丈夫为A型、iB型或AB型，l新生儿有ABO溶血的可能，l要进一步检查孕妇血清中IgG抗A(B)效价。
(2)亚洲人中大多数为Rh血型阳性，lRh血型阴性的较少。如果夫妻Rh血型不合，l也有可能发生新生儿溶血；如果孕妇血型为Rh阴性，l丈夫血型为Rh阳性，l要进一步测定孕妇血中的抗体水平。
【特殊检验项目】
1.孕妇血清IgG抗A(B)效价测定孕妇衄型为O型，l丈夫血型为A型、i8型或AB型，l新生儿有AB0溶血的可能，l需测定孕妇血清IgG抗A(B)效价，l以预测ABO溶血病的发生。
(1)检测方法：i抗球蛋白法、i微柱凝胶抗球蛋白法。
孕妇血清以巯基乙醇灭活IgM后，l将血清倍比稀释，l测定其滴度，l结果以最高稀释度为报告结果。
(2)标本：i孕妇血液。
(3)参考范围：iIgG抗A(B)效价<1：i64。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)AB0溶血病多发生于O型孕妇的胎儿，lO型孕妇血清中如IgG抗A(B)升高，l可经胎盘进入胎儿循环引起非O型胎儿溶血。
2)孕妇血液标本采集时间要求第一次在妊娠16周左右进行，l以此作为抗体基础水平。第二次在妊娠28～30周进行，l以后每2～4周重复检测一次，l了解抗体上升速度。抗体效价上升者，l提示HDN的可能性大。
3)当孕妇血清中IgG抗A(B)效价大于或等于1：i64时，l其血型不合的胎儿有可能发生ABO1HDN；当IaC抗A(B)效价在1：i512以上时，l提示病情严重，l应做羊水ABH(O)血型物质等检查来确定胎儿AB0血型，l或结合过去不良分娩史考虑是否终止妊娠。
2孕妇血清IgG抗D及效价测定当孕妇Rh血型为阴性，l丈夫Rh血型为阳性，l胎儿从Rh阳性父亲那里遗传了Rh阳性血型时，lRh阴性孕妇血清中如存在抗D抗体，l此抗D抗体可经胎盘进入胎儿循环引起RhD阳性胎儿溶血。
(1)检测方法：i抗球蛋白法、i微柱凝胶抗球蛋白法。
将孕妇血清和RhD阳性红细胞作抗球蛋白试验，l若阳性，l应将孕妇血清倍比稀释，l测定抗D抗体效价。
(2)标本：i孕妇血液。
(3)参考范围：iIgG抗D抗体阴性。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)抗D抗体效价在1：i16以下者，l其Rh血型不合胎儿的溶血病症状一般较轻，l但并不密切相关；如抗D效价达到1：i64或更高者，l其Rh血型不合胎儿的死胎率增高，l需进一步做胎儿Rh血型检查。
2)曾发生过RhD1HDN的妇女，l在其后的妊娠中，lHDN将一次比一次严重，l严重程度与抗体效价呈正相关。
3.胎儿ABO血型检查当孕妇为O型，l丈夫为A型、iB型或AB型，l孕妇血清lgG抗A(B)效价持续上升时，l需检查胎儿ABO血型。当胎儿血型是与孕妇血清中升高的IgG抗A(B)抗体起反应的血型时，l要作好胎儿的围生期监护、i治疗和对新生儿的抢救准备。胎儿ABO血型检查方法包括：i羊水ABH(O)血型物质测定，l羊水血型酶测定，l脐血、i绒毛、i滋养细胞测定胎儿血型等。
4.羊水胆红素测定对过去有新生儿溶血病分娩史，l且本次妊娠抗体效价又很高的孕妇，l应检查羊水胆红索含量，l来确切了解胎儿溶血程度。
(1)检测方法：i参见本章第一节血清胆红素测定。
(2)参考范围(改良J-G法)：i正常胎儿羊水胆红素含量<1.7μmol／L。
(3)临床诊断意义及评价：i羊水胆红素测定可用于反映胎内溶血程度。羊水胆红素含量在1.7～4.6μmol／L之间，l胎儿有宫内溶血迹象；>4.6μmol／L，l胎儿可能宫内溶血；>8.oμmol／L，l胎儿多有窘迫，l并有一定程度的循环衰竭；≥16.2μmol／L，l胎儿宫内溶血严重，l若不及时终止妊娠，l胎儿难存活。
5.胎儿同种免疫性溶血的检测11主要通过以下几种方法证实胎儿红细胞有无被来自孕妇的抗体所致敏。
(1)检测方法：i直接Coomb’S试验，l红细胞抗体释放试验，l间接Coomb’S试验。
(2)标本：i胎儿血液。
(3)参考范围：i直接Coomb’s试验，l阴性；胎儿红细胞抗体释放试验，l阴性。
(4)临床诊断意义及评价：i
1)直接Coomb’S试验用于检测已结合红细胞表面的不完全抗体。当胎儿出现免疫性溶血，l尤其是Rh溶血，l直接Coomb’s试验常呈阳性。
2)胎儿红细胞抗体释放试验用于证明胎儿红细胞上有无致敏抗体存在。如果胎儿红细胞已被孕妇产生的抗体所致敏，l其红细胞抗体放散液中抗体检测可呈阳性。
3)间接Coomb’s试验用于检测胎儿血清中的抗体。如果胎儿血清中发现有与其红细胞不配合的抗体存在，l表明胎儿可能受影响。
(5)方法学评价及问题：i
1)由于ABO新生儿免疫性溶血患儿红细胞上抗体往往结合很少，l直接Coomb’s试验结果常为阴性，l如使用改良的直接Coomb’s试验，l可以提高阳性率。
2)红细胞抗体释放试验较直接Coomb’S试验敏感，l直接Coomb’s试验阴性时，l释放试验有可能得到阳性结果。
【应用建议】
1.对于母儿血型不合的检验诊断首先是应用产前常规血型血清学检测来筛选可能的高危人群，l主要包括ABO血型、iRh舡型、i特异性抗体筛检和对筛检阳性者进行抗体及效价测定。如孕妇血型为O型，l而丈夫为A、iB或AB型者，l应作特异性抗体检查；如孕妇血型为Rh阴性，l丈夫为Rh阳性，l应测定抗D抗体。对检出有临床意义的抗体需测定其效价，l一般于妊娠第16周首次测定作为抗体基础水平，l在其后妊娠中进行系列测定以动态观察其效价变化，l可有一定的预测和预后价值。
2.对过去有新生儿溶血病分娩史，l且本次妊娠抗体效价又很高的孕妇，l可以检查羊水胆红素含量，l来确切了解胎儿溶血程度。电可检查胎儿ABO血型等，l以便作好胎儿的围生期监护、i治疗和对新生儿的抢救准备。
3.产后留脐血检查新生儿血型，l如与母亲血型不合，l需作新生儿溶血病血型血清学检查以证实胎儿红细胞有无被来自孕妇的抗体所致敏。