一、i疾病概述

胎儿生长受限(fetal1growth1restriction，lFOR)过去亦称为胎儿宫内发育迟缓(intrauterine1growth1restriction.IUGR)，l临床上通常定义为胎儿的体重低于同孕龄正常体重的第10百分位点或低于平均体重的两个标准差，l或指孕37周后，l胎儿出生体重小于21500g。FGR发生率为3％～10％左右，l是一种严重危害胎儿生存质量的产科并发症，l是导致围产儿死亡的常见原因之一。它不但影响胎儿期的生长发育，l也会影响儿童期及青春期的体能与智能发育，l甚至某些成年期的疾病如冠心病、i慢性高血压、iⅡ型糖尿病等的发生也与之有一定关系。

【病因殛发病机制】

病因复杂多样，l目前认为主要有母体(遗传因素、i营养不良、i吸烟、i吸毒、i酗酒、i感染、i多胎妊娠、i妊娠并发症如妊娠期高血压疾病等、i合并症如心脏病等)，l胎儿(基因或染色体异常如三倍体综合征、iTurner综合征等)，l生长介质如生长激素、i胰岛素样生长因子、i瘦素等缺乏)，l胎盘(单一脐动脉、i脐带帆状附着、i胎盘血管瘤等)方面因索。但是，l迄今仍约有40％的患者病因尚不明确。随着生殖免疫学和分子生物学技术的发展，l越来越多的学者意识到免疫因素在不明原因的FGR发病机制中起着不可忽视的作用。发病机制尚未完全清楚，l各种原因引起的FOR均与胎盘血流灌注减少，l造成胎儿慢性缺氧有关。

【分类及临床表现】胎儿生长受限根据其发生时间、i胎儿体重以及病因分为以下3类：i

1.内因性均称型FGR从受孕开始或在胚胎早期，l危害生长因素已发生作用，l其特点为新生儿体重、i头径、i身长相称，l但均小于该孕龄正常值。各器官的细胞数减少，l脑重量轻，l神经元功能不全和髓鞘形成迟缓，l胎盘小。半数新生儿有出生缺陷，l围生儿病死率高。产后新生儿多有脑神经发育障碍，l伴小儿智力障碍。主要病因有基因或染色体异常、i感染或接触有毒物质等。

2.外因性不均称型FGR有害因素在孕晚期才发生作用，l其特点为新生儿发育不均称，l头围、i身长与孕龄相符而体重偏低，l外表呈营养不良或过熟儿状态。常见病因为合并妊娠高血压疾病、i高血压、i慢性肾炎、i糖尿病、i过期妊娠等导致胎盘功能不全。

3.外因性均称型FGR为上述两型的混合型，l由于缺乏重要的营养物质如叶酸、i氨基酸、i微量元素等或有害物质的影响所致。在整个妊娠期间都发生影响。其特点为新生儿体重、i身长、i头径均减少，l外表有营养不良表现，l各器官体积均缩小，l以肝脾受累更严重，l新生儿的生长与智力发育常受影响。

【诊断和鉴别诊断】

1.病史11首先必须明确胎龄。有存在引起FGR的高危因素。

2.宫高、i腹围、i孕妇体重连续3周测量均在正常的第10百分位数以下者为筛选FGR的指标，l但该指标受多因素影响，l仅做参考。也可计算胎儿发育指数加以判断。

胎儿发育指数=宫高(cm)-3×(月份+1)，l指数在-3和+3之间为正常，l小于-3提示有FGR的可能。

孕晚期孕妇每周约增加体重0.5kg，l若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。

3.通过超声检查、i胎心监护、i实验室检查等在FGR的诊断、i病情判断、i高危因素的判定上有一定价值。

4.鉴别诊断FGR儿应与早产儿鉴别，l一般可根据胎龄、i体重、i神态、i皮肤、i耳壳、i乳腺、i跖纹等方面加以鉴别。

二、i检验诊断

胎儿生长受限的病因复杂多样，l实验室检查在鉴别引起FGR的原因、i辅助诊断、i病情判断上具有一定价值。

【一般检验项目】

1.血常规

(1)检测方法：i自动化血液学分析仪检测法。

(2)标本：iEDTA-K2抗凝全血。

(3)参考范围(成年女性)：i血红蛋白(Hb)110g～150g/L；红细胞(RBC)(3.5～5.0)×1012／L；|血细胞比容(Hct)0.37～0.47；红细胞平均容积(MCV)80～1OOfl；红细胞平均血红蛋白含量(MCH)27～34pg；红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)320～360g／L。

(4)临床诊断意义及评价：i血常规检查可辅助判断孕妇有无贫血及其贫血程度。Hb、iRBC、iHct降低常提示孕妇贫血，l红细胞指数MCV、iMCH、iMCHC有助于贫血类型及原因的判断。轻度贫血对孕妇及分娩的影响不大，l重度贫血可使胎盘血流量减少，l灌注下降，l从而引起FGR、i早产、i低体重儿等不良后果。临床测定血常规有助于鉴别引起FGR的原因。

2.血糖测定

(1)检测方法：i葡萄糖氧化酶过氧化物酶法、i己糖激酶法。

(2)标本：i血清或血浆。

(3)参考范围(空腹)：i3.89～6.11mmol／L。

(4)临床诊断意义及评价：i孕妇患严重糖尿病伴有血管病变时，lFGR发生率大大提高，l可达21％。临床测定血糖有助于孕妇糖尿病的诊断，l并有助于鉴别引起FGR的原因。

3.微量元素铁(Fe)、i锌(Zn)、i铜(Cu)等

(1)检测方法：i原子吸收光谱法、i比色法等，l以络合比色法常用。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围(成年女性)：iCu113～24μmol／L；

Zn17.5～22159mol／L；

Fe19～27umol／L。

(4)临床诊断意义及评价：i微量元素不足亦可能是导致FGR发生的重要原因。妊娠中晚期孕妇血液锌浓度与胎儿生长发育相关，l锌缺乏时可直接影响核酸及蛋白质的合成，l导致生长停滞，l系统发育不良。缺铁可引起缺铁性贫血，l严重时可造成胎儿宫内发育迟缓。临床测定微量元素有助于查找引起FGR的原因。

4.甲状腺功能检查临床上主要测定四碘甲状腺原氨酸(T4)、i三碘甲状腺原氨酸(T3)、i游离T3(FT1)、i游离T4(FT4)、i促甲状腺素(TSH)来判断甲状腺功能。

(1)测定方法：i常用有放射免疫分析法，l荧光酶免疫分析法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：iTSH10.35～5.5mIu／L，lT311.O～3.4nmol／L，lT4155～176nmol/L，lFT311.4～4.4ng/L，lFT418～20ng/L。

(4)临床诊断意义及评价：i轻症或经治疗控制良好的甲亢患者，l通常对妊娠影响不大。重症或控制不当的甲亢患者，l由于代谢旺盛，l不能为胎儿提高足够的营养，l胎儿生长受限、i低体重儿发生率高。

5.TORCH检测孕妇发生TORCH感染时会影响胎儿的生长发育。例如当孕妇感染人巨细胞病毒后，l导致母体病毒血症，l反复多次的感染，l可引起绒毛膜炎及胎盘炎性改变，l胎盘功能低下而造成FGR。单纯疱疹病毒宫内感染极少发生先天畸形儿，l以FGR居多等。其相关内容参见本篇第一章中产前常规检查相关内容。

【特殊检验项目】

1.胎盘功能检测胎盘方面因素亦可能是导致胎儿宫内生长受限发生的重要原因。测定孕妇体内的一些相应实验室指标如雌三醇、i人胎盘催乳素、i妊娠特异性β1糖蛋白等，l可以间接反映胎儿宫内情况。

(1)雌三醇(estriol，lE3)是雌激素之一，l化学结构类似胆固醇，l属18碳甾体激素。

1)检测方法：i放射免疫分析法、i化学发光测定法。

2)标本：i孕妇血清，l尿液。

3)参考范围：i①血清(放射免疫法)：i孕28～31周73～253nmol／L，l孕32～35周111～413nmol／L，l孕36～40周156～579nmol／L；②尿液：i孕29周尿雌激素迅速增加，l正常妊娠足月尿E3排出量平均为88.7nmol／24h。

4)临床诊断意义及评价：iE3能反映胎儿胎盘功能，l通过E3测定对监测胎盘功能及胎儿健康状态具有重要意义。FGR者血、i尿中E3一般低于正常水平，l若多次测定值波型平坦，l考虑胎儿宫内发育受限可能；若持续低值，l除外其他影响因素，l提示胎儿预后欠佳，l应结合其他监护结果尽快决定是否终止妊娠。

(2)尿液雌三醇／肌酐比值(E3／Cr)：i

1)检测方法：iE3测定方法同上，lCr用酶法或改良的Jaffe法测定。

2)标本：i孕妇尿液。

3)参考范围：i孕妇随意尿E3／Cr>15提示胎盘功能正常，llO～15为警戒值，l<10为危险值。

4)临床诊断意义及评价：i孕妇尿液E3／Cr测定有助于判定胎盘功能以提示可能发生FGR。连续测定孕妇尿液中E3／Cr有利于动态评价胎儿情况，l若测定值较前3次之均值突然下降50％及以上，l提示胎儿健康受损严重，l应结合其他监护结果综合判断是否需尽快终止妊娠；若测定值较前次下降少于50％者，l应加强产前监护。

(3)人胎盘催乳索(human1placental1lactogen，lHPL)：i孕妇血清HPL是由胎盘台成分泌的，l在孕妇血循环中半衰期约10～25分钟。HPL分泌昼夜及日间差异不大，l不受生理活动影响。

1)检测方法：i放射免疫分析法、i化学发光免疫测定法。

2)标本：i孕妇血清。

3)参考范围：i早期妊娠平均值为0.5μg／ml，l中期妊娠平均值为3～4μg／ml，l34周以后为4～10μg／ml。

4)临床诊断意义及评价：i测定孕妇血清HPL可直接、i迅速地反映胎盘功能状况，l从而间接反映胎儿宫内状况。孕妇血清HPL水平高者FGR发生率低，l若HPL<4μg／ml，l同时

合并E3低值，lFGR发生的可接近95％。

(4)妊娠特异性β糖蛋白(PSβ1G)：i通常以SP1表示，l又称妊娠相关血浆蛋白C(PAPP-C)，l由胎盘滋养层合体细胞产生后分泌入血，l仅出现于孕妇血液中，l正常非孕妇女和男性血液中检测不到。

1)检测方法：i放射免疫分析法、i化学发光免疫测定法。

2)标本：i孕妇血清。

3)参考范围：i正常妊娠孕妇血清SP1含量于妊娠4周后随孕周增加而升高，l至34～38周可达到高峰，l而且血清SP1值与胎儿体重、i胎盘重量呈正相关。妊娠期间血清SP1水平参见本篇第一章表2-1-1。

(5)临床诊断意义及评价：i

1)测定孕妇血清SP1水平可用于监测胎盘功能，l孕妇血清SP1降低时，l胎盘功能低下，l胎儿有潜在性缺氧可能。当SP1、iHPL和尿E3／Cr比值均低时，l胎盘功能不全的发生率可达100％，l其FGR发生率高。

2)由于血清SP1值和孕周数、i胎儿体重及胎盘重量呈正相关，l连续测定血清SP1可作为预测FGR的一项有价值的指标。

2.脐血、i羊水细胞遗传学或分子遗传学检查1121、i18、i13-三体综合征、iTurner综合征等常可伴有胎儿生长受限。对羊水和脐血中的胎儿细胞进行基因病检测、i染色体核型分析或荧光原位杂交等可以对许多遗传疾病做出产前诊断，l从而筛选FGR的高危因素，l对胎儿作出评估。

【应用建议】

1.胎儿生长受限的诊断并不主要依靠实验室检查，l但一些检验诊断项目在FGR的诊断、i病情判断、i高危因素的判定上有一定价值。实验室检查指标的选择主要从病因出发，l以筛选或排除可能引起FGR的原因，l如通过对孕妇进行血常规、i血糖、iTORCH、i微量元素、i甲状腺功能等检查以排除母体因素；胎盘功能检测孕妇血、i尿E3水平和尿液E3／Cr比值、i孕妇血清PSβ1G等以排除胎盘因素；通过羊水细胞遗传学或分子遗传学检查以排除由于遗传性疾病引起的FGR等。

2.各种原因引起的FGR均与胎盘血流灌注减少，l造成胎儿慢性缺氧有关，l因此监护胎盘功能的实验指标在FGR的病情判断上有重要价值。监护胎盘功能的实验指标中，l孕妇血清E3测定仍为最主要和可靠的产前监护指标，l连续测定、i动态评价非常重要。同时需注意胎盘功能的生化指标受胎儿、i胎盘、i母体方面影响很多，l应结合其他监护结果综合分析与

判断。