一、i疾病概述
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，l称死胎(fetal1death)。胎儿在分娩过程中死亡，l称死产(stillbirth)，l亦是死胎的一种。
【病因】
1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、i胎盘早剥、i脐带帆状附着、i血管前置、i急性绒毛膜羊膜炎、i脐带过短、i脐带根部过细、i脐带打结、i脐带扭转、i脐带脱垂、i脐带绕颈缠体等，l胎盘大量出血或脐带异常致胎儿宫内缺氧。
2.胎儿因素遗传性或环境导致或未知因素引发的胎儿严重畸形，l胎儿生长受限、i胎儿宫内感染、i严重的遗传性疾病、i母儿血型不合、i多胎等。
3.孕妇因素严重的妊娠合并症、i并发症，l如妊娠期高血压疾病、i过期妊娠、i糖尿病、i慢性肾炎、i心血管疾病、i全身感染(如弓形虫病，lB型链球菌和风疹病毒等感染)、i腹腔感染、i胎膜早破引起宫内感染，l各种原因引起的休克(如中毒性休克)等。子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强、i子宫肌瘤、i子宫畸形、i子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、i胎儿。孕妇吸烟或饮酒会增高死胎的风险。
4.其他难产。
【临床表现】
1.胎动停止，l胎心消失，l子宫小于停经月份。
2.子宫底及腹围缩小，l乳房缩小、i胀感消失。
3胎死宫内时间久者可有全身疲乏，l食欲不振，l腹部下坠等表现，l若死亡后3周以上胎儿仍未排出，l退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，l激活血管内凝血因子，l引起弥散性血管内凝血(DIC)，l消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子，l可引起分娩时的严重出血或产后大出血。
【诊断】根据临床表现、i产科检查、iB超等可加以诊断。
二、i检验诊断
死胎的诊断并不依据检验诊断，l但实验室检查在明确引起死胎发生的原因，l为选择性引产创造条件，l预防DIC方面具有重要作用。
【一般检验项目】
1.血常规血常规中的红细胞相关参数检验对孕妇贫血的判断有重要意义，l轻度贫血对孕妇及分娩的影响不大，l重度贫血可使胎盘血流量减少，l胎盘供氧和营养物质不足，l容易造成胎儿生长受限、i胎儿窘迫、i早产甚至死胎。通过血常规测定有助于判定孕妇是否存在贫血及其严重程度。血常规中的血小板参数检查对胎死宫内可能引起的DIC诊断有一定价值。
2.血型检查主要包括AB0血型和Rh血型。
(1)检测方法、i标本、i结果判断等参见本篇第一章第二节。
(2)临床诊断意义及评价：i母儿血型不合导致的新生儿免疫性溶帆可致死胎，l血型检查的目的是排除新生儿免疫性溶血的可能。
3.1TORCH检测孕期TORCH病原体感染易引起胎儿宫内生长受限、i先天畸形等，l增加妊娠并发症如死胎等的发生率，lTORCH检测可有助于排除因感染TORCH病原体引起的死胎。
4.微量元素铁(Fe)、i锌(Zn)、i铜(Cu)等测定微量元素在正常妊娠中具有保护胎儿生氏发育、i营养及免疫保护作用，l孕妇妊娠期间尤其是早期缺铜、i缺锌可致死胎发生，l通过微量元素测定有助于评估孕妇体内的微量元素水平。
5.梅毒血清学试验
(1)检测方法、i标本、i参考范围、i方法学评价等参见本篇第一章第二节。
(2)临床诊断意义及评价：i梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，l严重者可引起死胎。未经治疗的一、i二期梅毒孕妇几乎100％传给胎儿，l早期潜伏梅毒孕妇感染胎儿的可能性达80％以上，l未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性约30％。
6.凝血功能检查11在正常妊娠进程中血液呈高凝状态。当死胎发生后可致机体止、i凝血系统发生一系列的改变，l因滞留在宫内的胚胎和胎儿死亡、i变性自溶，l缓慢释放出组织凝血活酶，l激活了外源性凝血系统，l逐渐消耗了纤维蛋白原和凝血物质，l机体代偿性产生促凝物质参与凝血过程，l这种状态又激发了纤溶系统，l当凝血物质消耗超过机体代偿极限时，l纤维蛋白原大幅下降，l临床可出现难以控制的大出血。因此，l若胎儿死亡后3周以上仍未排出的孕妇应做凝血功能检查，l特别是DIC相关检测。
(1)血小板计数：i若胎儿死亡后3周以上仍未排出，l退行性变的胎盘组织释放凝血活酶，l进人母体血液循环，l激活血管内凝血因子，l可引起DIC致血小板被消耗。血小板计数在机体失代偿时明显下降或呈进行性降低，l约90％患者少于100×109／L。
(2)凝血酶原时间(PT)、i活化部分凝血活酶时间(APTT)、i纤维蛋白原(Fg)测定。
1)检测方法：i手工法、i自动血凝仪法。
2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血浆(全血：i抗凝剂比例为9：i1)。
3)参考范围：iPT111～13秒：iAPTT132～43秒；Fg2～4g／L。
4)临床诊断意义及评价：i胎死宫内4周以上，lDIC发生机会明鼎增多，l可导致分娩时严重出血。临床上通过对PT、iAPTT、iFg的测定，l可以反映患者内外凝血系统中多种凝血
因子的动态变化，l辅助诊断高凝及纤溶状态，l对预防发生DIC有重要价值。DIC是以凝血功能障碍为主要特征的病理过程，l其凝血及纤溶功能明显异常，lPT、iAPTT、iFg检测可出现多样变化，lDIC不同时期PT、iAPTT可出现缩短或延长改变，l纤维蛋白原在DIC时常被消耗，l小于1.59／L有意义。
5)方法学评价及问题：i①标本中有小凝块、i溶血会使PT测定缩短，l标本中有大凝块会使ET明显延长或不凝固。②标本有严重脂浊、i黄疸影响测定结果，l甚至无法测定。③红细胞比积超出0.20～O.55时，l用1：i9抗凝比例不合适，l应用纠正公式调节抗凝剂的量。④因所用的仪器、i试剂等不同，l参考值也不同。各实验室应根据自己的实验条件建立相应参考值。
(3)D-二聚体测定：i
1)检测方法：iELISA法。
2)标本：i血浆。
3)参考范围：i<400μg／L。
4)临床诊断意义及评价：i临床上通过对D-二聚体测定，l可以辅助诊断高凝状态，l对预防DIC的发生有重要价值。高凝状态，l血栓性疾病和DIC时，l血浆D-二聚体明显升高。
(4)血浆鱼精蛋白副凝集试验(plasma1protamlne1paracoagulation1test，l3P试验)：i
1)检测方法：i3P试验是指纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物，l后者可与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物。硫酸鱼精蛋白可使该复合物中的纤维蛋白单体游离出来，l自行聚合成肉眼可见的纤维状、i絮状或胶冻状物质。此种无需凝血酶作用即能发生的凝固称为副凝固现象。
2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血浆(全血：i抗凝剂比例为9：i1)。
3)结果判断：i血浆清晰不变，l无不溶解物质产生为阴性；血浆中如有细或粗颗粒沉淀出现，l或有纤维蛋白丝(网)或有胶冻形成为阳性。
4)参考范围：i阴性。
5)临床诊断意义及评价：i临床上通过对3P试验测定，l可以辅助诊断高凝状态，l对预防发生DIC有重要价值。DIC早期或中期时3P试验可阳性，l需注意严重创伤、i大手术后、i咯血、i消化道大出血、i恶性肿瘤等也可见阳性，l而DIC晚期时3P试验往往阴性。
6)方法学评价及问题：i本试验不能用草酸盐、i肝素或EDTA盐等作抗凝剂。抽血不顺利、i抗凝不完全、i标本保存于冰箱等均可能导致假阳性结果。若水浴温度太低或纤维蛋白原的含量过低，l可造成假阴性结果。
【特殊检验项目】
1.胎儿同种免疫性溶血检测
(1)检测方法、i标本、i参考范围、i方法学评价参见本篇第二章第四节。
(2)临床诊断意义及评价：i可通过胎儿同种免疫性溶血检测的方法来证实胎儿红细胞有无被来自孕妇的抗体所致敏，l以便早期诊断并及时采取适当的治疗措施，l防止死胎发生。
2.羊水胆红素测定
(1)检测方法、i参考范围等参见本篇第二章第四节。
(2)临床诊断意义及评价：i对过去有新生儿溶血病分娩史，l且本次妊娠抗体效价又很高的孕妇，l通过检查羊水胆红素含量来确切了解胎儿溶血程度，l以判断胎儿是否可存活。当羊水胆红素≥16.2μmol／L。时常表明胎儿宫内溶血严重，l若不及时终止妊娠，l胎儿难存活。
3.羊水相应病原体检测11妊娠期孕妇受到各种病原体感染后，l可通过胎盘途径直接感染胎儿，l引起胎儿畸形、i发育异常、i流产，l甚至死胎。其巾以TORCH感染影响较大。通过采集羊水对相应病原体进行检测，l可确诊胎儿是否有宫内感染以除外可能的造成死胎的病原体因素。
4羊水细胞遗传学或分子遗传学检查11畸形儿和死胎染色体异常的发生率约为5％。对羊水和脐血中的胎儿细胞进行基因病检测、i染色体核型分析或荧光原位杂交等可以对许多遗传疾病做出产前诊断。
5.羊水肌酸激酶活性(CK)测定
(1)检测方法：i肌酸显色法。
(2)标本：i羊水。
(3)参考范围：i羊水CK活性与胎龄无关，l正常羊水CK浓度约为孕妇血清浓度的1／5或更低，l主要为CK-BB。
(4)临床诊断意义及评价：i羊水中CK升高主要来源于死胎组织的骨骼肌分解，lCK活性与死亡时间呈正相关，l而且主要是CK-MM升高。最好与孕妇血清CK联合测定，l有助于综合分析。
6.羊水乳酸脱氢酶测定死胎羊水乳酸脱氢酶活性明显升高，l但由于宫内组织损伤，l羊水受红细胞污染等均也可引起羊水乳酸脱氢酶增高，l故特异性不强。
7.孕妇任意尿连续测定E3／0r值死胎时，l孕妇E3／Cr值往往极低甚至缺如，l濒死的胎儿其连续E3／Cr测定值呈骤降型。
【应用建议】
1.检验诊断在死胎发生中的价值主要在于筛查可能的死胎病因，l防止死胎的发生。一系列检验诊断如血常规、i血型检查、iTORCH检测、i微量元素检查、i羊水胆红素检查等对明确可能的死胎原因，l防止死胎发生有一定的价值。
2.一旦确诊死胎，l孕妇需常规作凝血功能检查。临床上通过一系列凝血指标的测定，l不但可以反映患者内外凝血系统中多种凝血因子的动态变化，l辅助诊断高凝状态，l而且可对其病情的严重程度作出评估，l对预防DIC的发生有重要价值。