儿童细菌感染性腹泻通常可分为两种情况，l一种是由病原菌直接导致的肠道内感染，l常见病原菌有，l致病性大肠杆菌、i出血性大肠杆菌、i沙门菌、i痢疾杆菌、i空肠弯曲菌等。另外一种为抗生素相关性肠炎，l是由于不恰当地滥用抗生素，l引起肠道菌群紊乱，l微生态失衡，l一些条件致病菌诱发的肠炎，l如金黄色葡萄球菌肠炎及真菌性肠炎等。下面介绍常见的几种细菌感染性腹泻。
1.致病性大肠杆菌肠炎
致病性大肠杆菌吞人11000个以上就可使人感染，l卫生检验部门检查食品、i饮料、i药品、i水源中，l按大肠杆菌的数量来判别是否被细菌污染和作为污染程度的指标。据孟加拉国报道，l某地婴幼儿每年可感染该细菌2～3次。在亚、i非、i拉和中东的不发达国家中，l由于致病性大肠杆菌感染而致婴幼儿慢性营养不良，l且病死率极高。据WHO报告，l全世界儿童中，l因致病性大肠杆菌导致腹泻每年达4亿，l小于5岁儿童因致病性大肠杆菌肠炎致死每年达70万。
【发病机制及类型】
致病性大肠杆菌属大肠埃希菌属(即大肠杆菌属)。大肠埃希菌属的抗原结构，l主要有菌体(O)抗原、i鞭毛(H)抗原和包膜(K)抗原组成。致病因素主要与大肠埃希菌的菌毛、iK抗原和内毒素、i肠毒素等有关。致病性大肠杆菌约有60个血清型，l按其致病机制又可分为6类：i肠产毒素性大肠杆菌(en-terotoxigenlc1E1coil，lETEC)、i肠侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive1Ecoli1EIEC)、i肠致病性大肠杆菌(enteropathogenic1E1coil，lEPEC)、i肠出血性大肠杆菌(enterohaemorrhagic1E1coli1EHEC)、i肠集聚性黏附大肠杆菌(enteroaggregative1E1coil，lEAEC)和肠产志贺样毒素且具侵袭力大肠杆菌(entero-SLTs-producing1and1invasive1E1coli，lESIEC)。根据血清型、i毒力和所致临床症状等的不同，l可分为以下几种疾病类型：i
(1)肠产毒素性大肠杆菌肠炎：iETEC对酸敏感，l能定植于小肠上部释放肠毒素，l分不耐热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST)，lLT又称类霍乱毒素，l60℃10min即可灭活，lLT的A亚单位通过激括腺苷酸环化酶，l增加细胞内cAMP水平，l抑制绒毛细胞对Na-、iCl-、i水分的吸收，l并刺激隐窝内细胞增加Na+分泌，l引起Cl和分的丧失。ST在100℃115min不被破坏，l它能刺激鸟苷酸环化酶活性，l增高cGMP水平，l导致肠液分泌增加。病理上一般无甚变化。常见O抗原血清型是O11、iO115、iO139、iO155等的感染。
(2)致病性大肠杆菌肠炎：iEPEC在我国常见的血清群有19个O血清型，l其O111引起的感染约占总数的40％～50％，l其次是0114、iO128。EPEC靠其质粒介导和染色体介导黏附于小肠的黏膜上皮细胞，l使局部产生微绒毛萎缩、i肠黏膜变簿、i固有层炎症、i隐窝细胞肥大等病理变化，l导致肠功能紊乱和腹泻。由直接接触或污染食品进人肠道而发病。各年龄组均可发病，l2岁以下多见。
(3)侵袭性大肠杆菌肠炎：iEIEC靠其质粒和染色体介导侵人小肠黏膜上皮细胞，l引起炎症，l呈侵袭性腹泻，l大便可带有黏液脓血。常见血清群型以O124为主，l此外有O28ac、iO112、iO136等。实验证实10～100个细菌即可引起小肠侵袭性病变。
(4)出血性大肠杆菌肠炎：iEHEC常见血清型O26、iO121、iO138、iO157,1其中以O157：iH7为最多，l其次为O26：iH11。EHEC无侵袭力，l能产生一种强毒力的细胞毒素志贺样毒素，l因其对Vero细胞有损伤或致死作用，l又称Vero毒素(VT)。VT在盲肠、i阑尾、i升结肠引起肠黏膜上皮细胞坏死，l黏膜充血、i水肿，l以及结肠黏膜炎症，l导致炎症性出血性腹泻。
(5)集聚性黏附大肠杆菌肠炎：iEAEC是从EPEC中分出的致病性大肠杆菌，l能黏附于小肠黏膜上皮细胞，l大量繁殖而引起微绒毛病变，l其主要O抗原血清型为O3、iO44、iO27、iO91等。
(6)产志贺样毒素且具侵袭力大肠杆菌：iESIEC是我国预防医学科学院流行病学微生物学研究所发现和命名的一类新的致泻性大肠杆菌。其主要特点是产生志贺样毒素，l且对肠上皮细胞有侵袭力，l属于VT产毒素的大肠杆菌。
【实验室检查】
粪便常规与便潜血实验
EPEC与ETEC肠炎一般粪便常规检查时，l镜下可见到脂肪球及少量白细胞，lEHEC肠炎无白细胞，l但可见大量红细胞，lEIEC肠炎可见大量红细胞及脓细胞。EHEC和EIEC便潜血实验阳性。
(1)便培养：i
①EHEC的分离鉴定程序：i实验室对所有的粪便标本都应进行O157血清型EHEC的分离培养，l或者至少应对所有的血性腹泻患儿的粪便标本，l进行分离培养。
接种培养基：i山梨醇麦康凯培养基(SMAC)大多数O157血清型HTEC在过夜后不发酵D-山梨醇，l菌落呈无色，l而80％的其他大肠埃希菌快速发酵D-山梨醇，l菌落呈粉红色，l根据这一原理，l可筛选出O157可疑菌落。
凝集试验；选择在SMAC上的无色菌落，l进行血清凝集试验或乳胶凝集试验，l以制造商推荐的步骤进行检测。如果是使用O157乳胶试剂，l一定要注意用乳胶对照试剂检测阳性苗落，l因为一些不发酵山梨醇的细菌会与乳胶发生非特异性凝集反应。
②EPEC、iETEC、iEIEC和不确定致泄性大肠埃希菌分离鉴定；
培养基接种：i粪便标本应被接种于低敏感性的鉴别培养基上，l如MAC，l一般选择5～20个菌落，l大多数是发酵乳糖的，l也有一定比例不发酵乳糖的。然后将选择的菌落接种非选择性琼脂斜面，l进行生化反应鉴定和毒力相关因子的检测。
毒力检测：i生化反应明确为大肠杆菌是鉴定致泻性大肠杆菌的前提。接下来就是对致泄性大肠杆菌进行分型。其分型的根据就是各自相应的毒力相关因子。毒力检测技术包括生物鉴定(细胞培养或体内检测)，l免疫学方法及基因检测(PCR或菌落斑点杂交)。实验室进行各项检测的能力，l决定其选择何种合适的检测方法。目前鉴于毒力检测试剂盒有多种，l实验室可根据产品的操作说明来具体操作。
(2)致病性大肠杆菌肠炎血清抗体测定：i半数病人血中可测到抗致病性大肠杆菌抗体。
(3)尿常规：i脱水、i酸中毒严重的患儿，l尿中可有少量蛋白及红细胞、i白细胞。
(4)水、i电解质检查：i腹泻严重患儿可出现低血钾、i低血钙、i二氧化碳结合力下降，l血pH值下降，l标准重碳酸盐浓度下降等。
(5)肝功能试验：i长期腹泻及营养不良者，l可出现肝功能改变，l如血浆蛋白低、i转氨酶升高等。
2.细菌性痢疾
【流行病学】
细菌性痢疾简称菌痢，l是小儿较常见的一种肠道传染病，l由痢疾杆菌所致。该菌属志贺菌属，l以生物化学和血清反应为依据分为4群：iA群，l志贺痢疾杆菌；B群，l福氏痢疾杆菌；C群，l鲍氏痢疾杆菌；D群，l宋氏痢疾杆菌。
本病在全世界传播，l发展中国家发病率尤高，l一年四季均可发病，l以夏末发病率最高，l12岁以下占发病总数的67％，l其中半数发生在1～4岁，l病人和带菌者是传染源，l非典型患者的症状较轻，l易被忽视，l在传播痢疾上有密切的关系，l病后带苗者也有传播性，l小儿慢性菌痢大多为潜隐的、i非典型的和迁延较久的，l一般不易发现，l可在小儿群体中流行。
【发病机制】
普通型痢疾是由于痢疾杆菌产生内毒素刺激肠壁引起肠黏膜受损，l使上皮细胞变性坏死，l坏死的上皮细胞脱落而形成小而浅表的溃疡、i病原侵入溃疡处，l有利其繁殖。使溃疡面扩大，l病变加重。中毒型痢疾是由于病原自胃进入小肠，l侵入肠黏膜上皮后，l进入固有层，l在碱性环境中很快繁殖，l产生内外毒素。痢疾杆菌内毒素经肠吸收后，l产生超敏感(应激)反应，l促使交感神经兴奋，l产生大量血管活性物质如儿茶酚胺、i乙酰胆碱等，l这些物质使微动脉、i毛细血管前括约肌及微静脉发生痉挛，l首先是皮肤、i黏膜、i胃肠道，l其次是肝、i肾、i肺、i脑、i骨骼肌等部位。由于微循环障碍，l病情继续发展，l可出现感染性休克和颅内压增高症状，l可因循环和呼吸衰竭发生急性死亡。
【临床表现】
临床上以发热，l全身中毒症状，l腹痛、i腹泻、i里急后重，l排脓血便为主要症状。中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型，l起病急，l出现高热、i抽搐、i休克或呼吸衰竭，l易引起早期死亡，l部分病例迁延不愈，l可引起营养不良、i多种维生素缺乏以及继发其他疾病。
【实验室检查】
(1)血常规：i多数急性菌痢患儿白细胞总数和中性粒细胞分类比例升高，l有核左移现象.慢性患者可轻度贫血。
(2)便常规检查和便潜血试验：i镜检时，l粪便可见到大量脓细胞和红细胞，l并有吞噬细胞，l大便潜血阳性。但少数患儿发病早期可正常，l病程迁延，l患儿粪便中可无脓细胞及红细胞。
(3)粪便细菌培养：i应挑选有脓血的粪便，l此粪便含菌数最多，l培养易得到阳性结果。一般粪便细菌培养阳性率大约在30％～60％。新鲜粪便直接培养阳性率更高。培养基应选用ss培养基，l培养基内加人木糖、i赖氨酸、i胆酸盐，l有利于痢疾杆菌生长。
(4)其他检查 荧光抗体染色技术的免疫荧光菌球法、i葡萄球菌协同凝集试验，l可快速作出菌痢诊断。乙状结肠镜检可协助对急、i慢性菌痢的诊断。取病变部位的分泌物培养，l可提高检出率。
3.空肠弯曲菌肠炎
【流行病学】
1972年在比利时首先证实空肠弯曲苗(campylobacter1jejuni)是引起小儿腹泻的常见病原菌，l以后各国陆续报道。该菌在腹泻病原中占5％～14％，l3岁以下婴儿多见。我国于1981年原上海医科大学首先报道，l这一病原菌在腹泻病中占13％；1984年北京儿科研究所报道占11.7％；1982年苏州市报道占29.3％。显然空肠弯曲菌感染在我国存在有地区性差别，l上海周围地区显著高于其他地区。
家禽家畜可作为中间宿主传播该病。福建从13种动物粪便中检出了空肠弯曲菌，l其中以猪最高，l为58.8％，l奶牛带菌也近30.5％。动物粪便污染环境，l可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。
【发病机制】
空肠弯曲菌主要侵袭小肠、i特别是空肠段，l井黏附和定居在肠黏膜表面。目前已知，l空肠弯曲菌至少能产生两种毒素，l一种为细胞张力性毒素或肠毒素(CJT)，l另一种为细胞毒素。肠毒素与霍乱肠毒素(CT)相似。它可增强小肠黏膜上的腺苷酸环化酶的活性，l破坏了正常离子在肠细胞中的转运，l引起分泌性腹泻。另外，l肠毒素可使融合的单层细胞发生张力性改变。细胞毒素为Vero细胞病变的细胞毒素，l该毒素可引起结肠黏膜水肿、i红斑和血管形态消失。
【临床表现】
空肠弯曲菌肠炎潜伏期约3～5天，l起病急，l可从无症状排菌、i轻症发展到重症，l一般无前驱症状，l半数以上病例常以发热为最初表现，l高热持续2～4天，l少数可达2周，l发热后即可出现腹泻，l发生率达95％以上，l大便早期为水样便，l继而转为黏藏便、i脓便或脓血便。排便次数2～20次／天不等，l腹泻持续1周，l常伴有全身不适、i呕吐、i腹痛、i肌痛、i关节痛、i背痛等。本病里急后重少见，l很少引起严重脱水及电解质紊乱。新生儿临床表现较轻，l主要是无症状性血便，l多数病例一般情况好，l少数有发热。
【实验室检查】
(1)粪便常规检查与粪便潜血试验：i粪便镜检多数病例，l脓细胞>10个／HP，l且有红细胞与白细胞，l便潜血试验阳性。
(2)粪便空肠弯曲苗培养：i
①培养基选择；空肠弯曲菌培养基主要有两类，l其一为有血培养基Butzler氏培养基Skirrow氏培养基，lCampy-BAP培养基等藏其改进配方。其二为无血培养基CFP琼脂培养基，lCCD琼脂培养基，l卵黄培养基，l微量铁盐培养基等及其改良配方。孔繁浩等用卵黄培养基分离空肠弯曲菌取得良好效果。
②培养方法及条件：i必须采用微需氧环境培养，l例如用YQX型厌氧培养箱用抽气换气法制备5％O2，l10％CO2，l85％N2混合气体，l在42.5℃条件下培养。
②鉴定：iButzler氏培养基上培养48h后，l空肠弯曲菌菌落呈扁平、i灰白湿润、i呈水滴状、i边缘不规则、i常沿接种线弥漫生长。革兰染色呈红色，l弧状、i螺旋状、iS状、i弯曲状、i豆点状、i杆状，l系革兰阴性菌。生化鉴定如下；触酶试验／过氧化氢试验阳性，l3.5％1NaCl培养基无细菌生长。1％甘氨酸培养基细菌生长，l阳性。氧化酶试纸阳性，l硫化氢试验阳性，l25℃改良布氏肉汤培养基无细菌生长，l37℃改良布氏肉汤培养基无细菌生长，l42～43℃改良布氏肉汤培养基细菌生长。对于培养形态、i染色及生化鉴定均符合以上情况的细菌，l可鉴定为空肠弯曲菌。
(3)血清学检查：i可采用补体结合试验、i间接免疫荧光试验铡定抗体。多数患儿在发病后数天可出现抗体反应，l很快达到高滴度，l在数月内下降。
4.金黄色葡萄球菌肠炎
【流行病学】
金黄色葡萄球菌肠炎多继发于长期大量应用广谱抗生素或激素之后。金葡菌肠毒素引起的食物中毒非常普遍。在美国金葡茵引起的食物中毒，l在食物中毒症中，l居第二位。
【发病机制】
健康人10％～15％肠内带有葡萄球菌，l是肠道正常菌群而不引起肠炎，l但由于长期使用广谱抗生素，l肠道内正常菌群生长受到抑制，l而耐药性金葡菌在肠道内大量繁殖，l致使肠内正常菌群失调。金葡菌侵袭肠黏膜组织引起炎症。另外金葡菌可产生肠毒素.引起胃和小肠急性局部炎症，l使肠黏膜分泌亢进而导致腹泻。由食物中毒引起金葡菌肠炎，l是因细菌肠毒素污染的食物进入机体后，l经肠胃吸收进入血液分布到全身，l引起急性胃肠炎，l也可作用于血管运动神经，l加重局部淤血、i水肿、i渗出，l并作用于自主神经，l使胃肠功能加快，l腺体大量分泌。
【临床表现】
肠炎型的临床特点是起病急，l中毒症状重，l发热、i呕吐、i腹痛、i体液丢失较多，l大便腥臭，l海水样，l黏液较多，l可有片状假膜，l少数有血便，l可出现脱水、i电解质紊乱和酸中毒。食物中毒型的临床特点为起病急，l一般不发热，l病程短，l恢复快，l潜伏期1～6小时，l出现头晕、i全身不适、i恶心、i呕吐、i腹泻，l每天排便数扶至10数次，l大便呈水样，l无脓血，l重者可引起脱水及酸中毒，l甚至休克。发病1～2天可自行恢复。
【实验室检查】
(1)血常规：i白细胞总数及中性粒细胞均增高，l部分婴幼儿白细胞总数可偏低，l但中性粒细胞百分比仍高。
(2)便常规与便潜血试验：i大便镜检可见大量脓细胞，l部分病例可见红细胞和便潜血阳性。
(3)粪便涂片革兰染色：i将粪便涂片后作革兰染色，l可见大量革兰阳性球菌。
(4)粪便细菌培养：i培养基选择SK琼脂或D-甘露醇盐琼脂。此类培养基可抑制革兰阴性菌生长。鉴定依据菌落形态、i革兰染色和生化反应，l金黄色葡萄球菌在D-甘露醇盐琼脂上菌落呈圆形、i突起、i奶黄色至橙色，l革兰阳性球菌，l触酶试验阳性，l血浆凝固酶试验阳性。