(一)发病机制

肾小管酸中毒(renal1tubular1acidosis)是一组由于不同原因引起的肾小管排泌氢离子和碳酸氢离子回吸收障碍，l使尿酸化受损出现高氯性酸中毒的疾病。肾小管对酸碱的调节功能有如下机制：i回吸收原尿中的水、iNa+、iC1和HCO-，l排泌H+和K+。原尿中99％的HCO2被回吸收，l其中约85％～90％在近曲小管被回吸收。细胞中的CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下形成H2CO3。H2CO3再解离为H+和HCO-13，lHCO-13吸收至血浆，lH+排泌至肾小管腔与Na+交换，lNa+经细胞膜上钠泵作用进入细胞内，l再排到血浆与HCO-13结合成NaHCO3，l为体内保留了碱储。近曲小管回吸收了80％的HCO和排泌了H+。故此原尿pH在近曲小管变化不大。

尿的酸化功能为原尿中15％的HCO-进入远端肾小管，l远曲小管排泌H+并使尿酸化，l远曲小管细胞中存在碳酸酐酶，l协助H+排泌到管腔中，l并使Na+与HCO-13回吸收至血浆，l远曲小管细胞的管腔侧缺乏碳酸酐酶，l不能催化H2CO3→CO2+H2O，l大量H+在远曲小管中堆积，l使滤液中的NaHPO4酸化成NaH2PO4，l尿液呈酸性。

处于各部位的肾小管细胞都可以生成氨，l氨的来源是谷氨酰氨和谷氨酸，l在谷氨酰氨酶作用下分解为NH3，l与氨基酸分解产生的H+或与肾小球细胞排泌的H+结合成NH+14。原尿中的K+在近端小管全部被主动回吸收，l近端小管H+-Na+、iK+-Na+交换之间有竞争，l正常情况下以H+-Na+为主。

(二)远端肾小管酸中毒

【临床表现】

原发性远端肾小管酸中毒(DRTA)属于常染色体隐性遗传病，l多在儿童时期发病。主要由于尿酸化功能障碍导致不能产生尿和血浆间的H+梯度，lNH3的排泌减少，lH+排泌障碍。特点为持续性高氯性酸中毒，l尿pH不低于5.5，l伴有生长发育障碍及佝偻病，l部分患儿可有继发性肾脏结石或钙化。由于大量的Na+、iK+、iCa++丢失，l水分随之排出，l出现脱水、i烦渴、i厌食，l由于慢性酸中毒，l生长激素分泌减少，l使患儿生长发育明显落后。由于尿ca++排出增加引发低钙血症而出现手足搐搦、i惊厥。

【实验室检查】

1.持续性高氯性酸中毒　血浆HCO-13浓度<15mmol／L；血浆pH和CO2结合力降低；血清氯>1101mmol／L；血钾<3.5mmol／L当血浆HCO-13浓度小于131mmol／L而尿pH仍持续大予5.5时，l尿中可滴定酸和铵盐减少，l尿比重在1.010左右，l尿最大浓缩功能为300～500mQsm／L，l肾阈值正常，l维持在23～25mmpl／L。尿钙定量增高，l24小时尿钙常大于4mg／kg。尿磷正常、i尿中无氨基酸及葡萄糖。

2.尿接测定正常人每日排NH[约为40mmol,1肾功能正常而有代谢性酸中毒时，l每日尿NH+14排出可以超过300mmol,1而远端肾小管酸中毒尿NH+4排出不增加，l当日排出量<40mmol时提示肾小管排泌H+障碍。

3.氯化铵负荷试验　口服氯化铵0.1g／(kg?d)，l每日分三次、i连服3日，l每日检测血、i尿pH(血pH<7.20时应停止试验)、i血钠。如果尿pH仍持续>5.5可以考虑远端肾小管酸中毒。试验所用氯化铵0.1g／ks应在1小时内服完，l服后3～8小时内每小时收集血及尿测pH。

4.碳酸氢钠负荷试验11静脉注射7.5％碳酸氢钠(NaH-CO3)，l速度为1～2ml／min，l每15分钟直立位排尿一次，l检测尿pH和PCO2，l直到3次尿pH均达到7.8以上为止，l两次尿之间取血做血PCO2测定。正常情况下尿增高到150mmol／L或尿pH>7.8时，l尿PCO2应大于9.31kPa(70mmHg)或超过血PCO212.661kPa(20mmHg)，l如果尿、i血PCO2之差小于151mmHg时，l提不远端肾小管酸中毒。

远端肾小管酸中毒患儿治疗常用药物为枸橼酸盐合剂，l血钾较低时可用含钾枸橼酸盐合剂，l早期治疗可以维持HCO-13的正常水平，l纠正酸中毒，l使临床症状消失，l生长发育达到正常标准，l如在治疗时已有肾脏钙化，l多半留有肾功能障碍。

(三)近端肾小管酸中毒

近端肾小管酸中毒(PRTA)多见于女孩，l可以继发于某些代谢性疾病如范可尼综合征、i胱氨酸症、i肝豆状核变性等，l又称Ⅱ型肾小管酸中毒。主要是由于碳酸酐酶产生障碍及H+分泌的先天缺陷，l造成近端肾小管重吸收障碍。

近端肾小管重吸收障碍时.血浆HCO-13浓度如果正常，l则滤液中HCO-13在近端肾小管重吸收减少，l仅有60％被吸收，l不再是正常时候的85％了，l进入远曲小管的也不再是正常时的115％而是40％，l因为远曲小管回吸收HCO-13最大限度仅为15％，l大部分流人远肾单位、i25％丢失早尿中。肾小管排泌的H+大部分用来滴定HCO-13，l尿中酸的排出减少，l尿pH升高呈碱性。当血中HCO-13浓度降低到低于远肾单位重吸收能力时，l小管液中的HCO-13被远肾单位完全吸收，l尿中HCO-13无排出，l由于远端酸化功能正常，l尿pH可以低于正常pH≤5.5。PRTA时Na1+和水的重吸收减少，l细胞外液容量浓缩，l刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统使其活性增加，l促进Na+-K+交换，l尿排钾增加导致低血钾，l同时又促进氯的回吸收产生高氯血症。

【临床表现】

PRTA一般不出现肾钙化、i肾结石。症状开始时间比DRTA晚，l往往在2岁以内，l有多饮多尿、i厌食、i肌无力和发育迟缓。

【实验室检查】

1.晨起第一次尿pH<5.5；同时血氯>100～106mmol／L；血钾常低于正常；血pH<7.35；血浆常HCO-3<18mmol／L(18mQg／L)。正常情况时尿液排出HCO-13增多，l严重酸中毒时血浆常HCO-13浓度降低尿排出HC0-13极少或完全被吸收。HCO-13排出为0时尿pH降低。患儿肾脏HCO-13阈值低于正常。若HCO-13水平在18～201mmol／L(18mQg／L)时应做氧化铵负荷试验。

2.氯化铵负荷试验氯化铵0.1g／kg顿服后收集2～8小时尿，l每小时一次测定尿pH，l结果为尿pH可逐渐降至≤5.5。

3.肾HCO-13阈值测定法11肾小管重吸收HCO-13的阈值是指尿中开始出现HCO-13时，l血浆HCO-13的最低浓度。给患儿足量的NaHCO3，l在血浆HCO-13浓度正常(≥251mmol／L)后停药，l血浆HCO-13逐渐下降，l监测每天血HCO-13和尿HCO-13；肌酐和尿pH1～2次。当尿中HCO-13全吸收、i尿pH降为5.5～6.0时，l血中的HCO-13浓度即为肾的HCO-13阈值。正常人肾阈值1岁以内21～221mmol／L，l儿童为22～241mmol／L。

PRTA患儿肾脏HCO-13阈值低于正常。

4.肾小球滤过率11用血和尿肌酐计算出肾小球滤过率(GFR)，l再计算出肾小管的重吸收率和排泄分数，lPRTA患儿当HCO-13浓度正常时，l肾脏HC0-13最大排泄分数常>15％，lHCO-13的重吸收率降低。

已经确诊为PRTA，l应用碱性液枸橼酸合剂治疗，l用量大于DRTA，l用以维持血HCO-13的浓度达到正常范围，l使酸中毒得以纠正。