血液及骨髓(blood and bone marrow)
【影响因素】
11.防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的关键问题。即使在理想的消毒条件下，l仍有3%～51％血培养中混有污染菌，l它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌、i痊疮丙酸杆菌、i梭杆菌属、i类白喉杆菌）或环境（革兰阳性芽孢杆菌、i不动杆菌属）。这些微生物有时能致病。对于两次不同部位血培养生长同一种微生物，l微生物快速生长（<148h1）等情况下可考虑是感染。文献报道的病例回顾性调查分析显示：i1995～19991年血中分离的701例凝固酶阴性葡萄球菌，l入院48h1内检出者391.131%1(1241例）为污染菌，l48h1后检出的91例100％为污染菌。结果提示血培养中凝固酶阴性葡萄球菌污染率较高。因此，l采血前严格执行消毒程序非常重要，l应对临床护士做专门的、i严格的培训。
21.留取血培养标本时，l为防止皮肤寄生菌污染，l可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，l最大限度地降低皮肤污染。皮肤消毒严格按以下三步法进行：i①1701％乙醇擦拭静脉穿刺部位待30s以上；②1用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤，l11%～21％碘酊作用30s或101％碘伏作用60s，l从穿刺点向外以1.5～2cm1直径画圈进行消毒；③1701％乙醇脱碘。严格执行三步消毒后，l可行静脉穿刺采血。注意，l对碘过敏的患者只能用701％乙醇消毒，l消毒60s，l待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血。最后，l将注射器针头在乙醇灯火焰上烧灼后再注人培养瓶中。
【临床意义】
11.正常人体的血液和骨健内是无菌的111当人体局部感染向全身播散和出现全身感染时，l血液中可出现细菌，l依程度不同分为菌血症、i败血症或毒血症、i脓毒血症。当细菌侵入骨髓可引起严重的骨髓炎。
21.采血指征111对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗时，l应及时进行血液培养，l患者出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征：i
(111）发热（≥381℃1）或低体温（<1361℃1）。以间歇弛张型多见，l革兰阴性杆菌，l如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热。
(121）寒战。
(131）白细胞增多（>110x10^9/1L1)1，l特别是伴有“核左移”。
(141）粒细胞减少（成熟的多形核白细胞＜1×10^9/L1）。
(151）血小板减少。
(161）皮肤、i黏膜出血：i常见于溶血性链球菌感染的菌血症，l伤寒病人第4～101天可出现玫瑰疹，l斑疹伤寒第4～61天可出现暗红色斑丘血疹。
(171）昏迷：i严重毒血症可致神志昏迷或休克。
(181）多器官衰竭。
(191）血压降低。
(1101）呼吸加快。
(1111）肝脾肿大：i常见于革兰阴性杆菌败血症的原发病灶在肝胆系统的患者。
(1121）关节疼痛。
老年菌血症患者可能不发热或不低体温，l如伴有身体不适、i肌痛或卒中，l可能是感染性心内膜炎的重要指征。
31.疾病指征
(111）局部感染：i如脑膜炎、i心内膜炎、i肺炎、i肾盂肾炎、i腹腔内脓肿及烧伤等。
(121）血液病：i如白血病、i再生障碍性贫血、i粒细胞缺乏症等，l以及恶性肿瘤，l尤其是淋巴瘤及多发性骨髓瘤。
(131）长期输液和介入性治疗患者。
(141）血液透析患者。
(151）重症监护室（ICU1）的患者。
(161）获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者。
41.采血时间111采血时间关系到血培养的成功与否。对间歇性寒战，l应该估计寒战或体温高峰时间，l在其到来之前采血，l因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1h1，l由于细菌很快会从血流中清除，l发热时血液中可能已没有细菌。但实际上，l血培养通常在寒战或发热后进行，l这也是某些临床实验室血培养阳性率低的原因之一。当预测寒战或高热时间存在困难时，l应在寒故或发热时尽快抽血培养。另外，l采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，l用过抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，l微生物延迟生长更为常见。目前很多种血培养瓶中加入了树脂或活性炭等以吸附血液中的抗生素，l也仅是部分解决了这一问题。对已应用抗生素且病情不允许停药的患者也应在下一次用药之前采血。
51.采血量111每个培养瓶抽取的血量是某一患者、i某次血培养惟一重要的变量。当血量从2ml1增加到20ml1时，l血培养的阳性率可增加301％～501％。培养的血液量每增加11ml1，l阳性率增加31%～51％。对婴幼儿和儿童，l血培养时一般静脉采血1～5ml1。成人血培养的标本量为10ml1。几乎所有现代的血培养系统（除儿童瓶外）每瓶加入血液量均推荐为10ml1。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养。研究证实，l采集适量的血液，l2～31份血培养足以检测出所有的菌血症和真菌血症。由于正常情况下机体的防御机制从血循环中清除细菌大约需要30min1，l因此，l两次血培养静脉采血至少要间隔1h1。
61.特殊的全身性和局部感染病人采集血培养：i
(111）怀疑急性原发性菌血症、i真菌血症、i脑膜炎、i骨髓炎、i关节炎或肺炎的患者，l应立即采集21或31份血进行血培养。
(121）不明病原的发热，l首先应采集2～31份血进行血培养。24～36h1后，l估计体温升高之前（通常在下午），l立即采集21份以上血液进行培养。
(131）怀疑菌血症或真菌血症，l血培养结果持续阴性时，l应改变血培养方法，l以便获得罕见的或苛养的微生物。
(141）对急性心内膜炎患者，l应在1～2h1内采集31份血进行血培养。如果所有结果24h1后阴性，l再采集31份以上的血进行血培养。
(151）入院前21周内接受抗生素治疗的患者，l连续3d1、i每天采集21份血进行血培养。
71.菌血症通常来源于以下部位的感染111按发生频率的高低依次为泌尿生殖道、i呼吸道、i脓肿、i外科伤口、i胆道感染等，l其他已知部位的感染占101%1，l未知部位的感染为251％。
81.目前引起败血症的病原菌111多为耐药的葡萄球菌和一些革兰阴性杆菌，l如大肠埃希菌、i其他肠杆菌科细菌、i铜绿假单胞菌、i嗜血杆菌等，l以及部分球菌，l如粪肠球菌、i肺炎双球菌、i脑膜炎奈瑟菌、i化脓性链球菌。其他能引起败血症的病原菌还有类白喉棒状杆菌、i炭疽芽孢杆菌、i产气荚膜梭菌、i产单核李斯特菌、i红斑丹毒丝菌、i胎儿弯曲菌和梭杆菌等。真菌性心内膜炎及静脉导管引起的败血症，l多为假丝酵母菌（念珠菌）所致。伤寒和副伤寒病程的第1～21周内，l血液经培养后，l伤寒及副伤寒沙门菌的检出率可达801%～901%1，l骨髓培养阳性率高于血液培养。革兰阴性杆菌所致的败血症临床常表现为双峰热，l其他多为间歇弛张型。革兰阴性杆菌败血症患者皮肤可出现瘀点。溶血性链球菌败血症，l患者的躯干、i四肢、i黏膜及口腔等处常出现皮疹。
91.临床微生物学实验111室对怀疑为阳性或全自动血培养仪阳性报警的血培养标本，l应立即以无菌手续从培养瓶中取肉汤1～21滴涂片，l进行革兰染色，l染色结果应尽快报告临床，l同时做直接药敏试验和常规的培养、i鉴定和药敏试验。约有951％的直接药敏试验结果与常规药敏试验结果一致。