【适应证】

①万古霉素仅适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，l特别是甲氧西林耐药葡萄球菌属(MRSA及MRCNS)、i肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致的败血症、i心内膜炎、i脑膜炎、i肺炎、i骨髓炎等。②本品亦适用于粒细胞减少或缺乏症合并革兰阳性菌感染患者。③青霉素过敏或经其他抗生素治疗无效的严重革兰阳性菌感染患者。④万古霉素口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎患者。

近年来由于万古霉素在临床上的广泛应用，l已出现了耐万古霉素金葡菌(VISA，lVRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)。因此美国疾病控制中心(CDC)和医院感染控制咨询委员会(HICPAC)制订了预防和控制上述耐药菌的措施指南，l建议下列情况不使用万古霉素：i

(1)外科手术前常规预防用药；中心或周围静脉导管留置者的全身或局部预防用药；持续腹膜透析或血液透析的预防用药；低体重新生儿感染的预防。

(2)MRSA带菌状态的清除和肠道清洁。

(3)粒细胞缺乏者发热的经验治疗。

(4)单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者。

(5)不作为假膜性肠炎的首选药物。

(6)局部冲洗。

【药理】

(1)药效学：i对多数革兰阳性球菌和杆菌具有杀菌作用；对肠球菌属具抑制作用；作用机制主要为抑制细菌细胞壁的合成，l其作用部位与青霉素类和头孢菌素类不同。本品与细胞壁肽聚糖的前体D-丙氨酰-D-丙氨酸紧密结合，l抑制细胞壁肽聚糖的合成，l导致细菌细胞溶解；本品也可能改变细菌细胞膜渗透性，l并选择性地抑制RNA的合成；本品不与青霉素类竞争结合部位。

万古霉素对革兰阴性菌、i分枝杆菌属、i拟杆菌属、i立克次体属、i衣原体属或真菌均无效。

(2)药动学：i吸收后可广泛分布于全身大多数组织和体液内，l在血浆、i胸膜、i心包、i腹膜、i腹水和滑膜液中可达有效浓度，l尿中浓度高，l胆汁中不能达有效浓度，l不能迅速穿过正常血脑屏障进入脑脊液中，l但脑膜有炎症时可渗入脑脊液中并达有效治疗浓度。本品可通过胎盘。分布容积0.43～1.25L/kg。蛋白结合率约55％。可能经肝脏代谢。

血药峰浓度，l一次静脉给药0.5g后约10～30mg/L，l给药1g后约25～50mg/L。t1/2成人为6小时(4～11小时)，l烛儿约2～3小时；约80％～90％在24小时内由肾小球滤过经尿以原形排泄，l少量经胆汁排出。血液透析或腹膜透析不能有效地清除本品。

【不良反应】

早期的制剂中有较多杂质，l耳、i肾毒性及皮疹等不良反应发生率较高；目前使用的制剂较纯，l不良反应尤其肾毒性明显减少。

(1)发生率较少者为：i听力减退、i耳鸣或耳部饱满感(耳毒性)、i血尿、i呼吸困难、i嗜睡、i尿量或排尿次数显著增多或减少、i食欲减退、i恶心或呕吐、i异常口渴、i软弱(肾毒性)等。

(2)“红颈综合征”发生率低，l多见于快速大剂量静滴后，l症状有食欲不佳、i寒战或发热、i昏厥、i瘙痒、i恶心或呕吐、i心跳加速、i皮疹或面红，l颈根、i上身、i背、i臂等处发红或麻刺感(释放组胺)。用药前使用抗组胺药常可使症状减轻或避免症状出现。

(3)偶有药物热、i皮疹、i瘙痒等变态反应，l静脉给药可引起血栓性静脉炎，l偶有粒细胞或血小板减少，l心力衰竭等。

【禁忌证】

对本品过敏的患者禁用。

【注意事项】

(1)万古霉素静脉给药可穿过胎盘，l引致胎儿第8对脑神经损害。因此孕妇在危及生命的情况下或患有严重疾患其他药物无效或不能应用时，l要充分权衡利弊后慎用。

(2)万古霉素静脉给药后广泛分布于多数体液中，l并可在乳汁中排出。哺乳期妇女必须采用本品治疗时应暂停授乳。

(3)万古霉素用于年老患者有引起耳毒性与肾毒性的高度危险(听力丧失)。由于老年患者随年龄增长肾功能减退，l因此有指征使用时必须根据肾功能调整剂量。

(4)对诊断的干扰：i血尿素氮(BUN)可能增高。

(5)听力减退或耳聋，l有肾功能减退史者慎用。

(6)治疗期间应定期检查听力，l尿液中蛋白、i管型、i细胞数及测定尿相对密度(比重)等。

(7)逾量处理：i加强支持疗法，l维持肾功能。腹膜透析仅可清除少量万古霉素。

【药物相互作用】

(1)氨基糖苷类、i两性霉素B注射剂、i阿司匹林、i其他水杨酸盐、i杆菌肽(注射)、i布美他尼注射剂、i卷曲霉素、i卡氮芥、i顺铂、i环孢素、i依他尼酸注射剂、i呋塞米注射剂、i链佐星、i巴龙霉素及多黏菌素类等药物与万古霉素合用或先后应用，l可增加耳毒性及(或)肾毒性的潜在可能；可能发生听力减退，l即使停药后仍可能继续进展至耳聋，l反应可呈可逆性，l但往往成为永久性的。本品与其他耳毒性抗菌药合用或先后应用时须监测听力。

由于万古霉素常与氨基糖苷类联合用于革兰阳性球菌心内膜炎和棒状杆菌心内膜炎的治疗，l还可用于甲氧西林耐药葡萄球菌感染的治疗，l或上述患者对青霉素过敏者，l此时均须进行肾功能测定及血药浓度监测，l以调整给药剂量或给药间期等。

(2)布克力嗪、i赛克力嗪等、i抗组胺药、i吩噻嗪类、i噻吨类抗精神病药以及曲美苄胺等与本品合用时，l可能掩盖耳鸣、i头昏、i眩晕等耳毒性症状。

(3)万古霉素与碱性溶液有配伍禁忌，l遇重金属可发生沉淀。

【给药说明】

(1)万古霉素对组织有高度刺激性，l肌注或静脉注射外漏后可引起局部剧痛和组织坏死，l故本品只能用于静脉滴注或经中心静脉导管输入，l静脉必须轮换使用，l并应尽量避免药液外漏。盐酸万古霉素亦可口服用于敏感菌所致的肠道感染。但口服后对全身性感染无效。

(2)为减少不良反应发生率(如“红颈综合征”、i血栓性静脉炎、i低血压)，l本品给药速度不宜过快，l故不可静脉注射。每次剂量应至少用200ml15％葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢静脉滴注，l每次滴注时间至少在1小时以上。

(3)肾功能减退或听力减退的患者需调整给药方案，l即：i①延长给药间期，l每次剂量不变，l或减少每次剂量，l给药间期不变；②出现严重不良反应者考虑停用万古霉素，l本品在体内不代谢.主要由尿中排出，l肾功能减退，l尤其无尿患者本品可在体内积蓄，l达到中毒浓度，l一次给药后有效治疗浓度可持续7～21天。

(4)肾功能减退患者的维持剂量可用下式计算：i

维持剂量(mg/日)=150+15×患者肌酐清除率(ml/min)

(5)治疗过程中必须监测血药浓度，l尤其是需延长疗程或有肾功能减退或听力减退或耳聋病史的患者。血药峰浓度不应超过25～40mg/L，l谷浓度不应超过5～10mg/L。血药峰浓度高于50mg/L，l谷浓度＞10mg/L者为中毒范围。

如不能测定血药浓度，l应根据肌酐清除率按下表调整剂量，l肌酐清除率可按本章氨基糖苷类所列公式计算。

表10-10

(6)在葡萄球菌心内膜炎的治疗中，l疗程应不少于4周。

(7)口服液的制备：i每瓶含500mg的万古霉素用蒸馏水稀释，l使成500mg/6ml的溶液供口服，l该口服液在4℃冰箱中可保存14日。

【用法与用量】

(1)全身感染：i①成人常用量：i每6小时静脉滴注7.5mg/kg，l或每12小时静脉滴注15mg/kg，l肾功能减退者给予首次冲击量0.75～1.0g后，l应按上表适当减量，l有条件时应根据血药浓度监测结果调整剂量。②小儿常用量。0～7天，l5mg/kg静脉滴注；继以10mg/kg，l每12小时1次。7天～1月，l15mg/kg静脉滴注；继以10mg/kg每8小时1次。儿童，l10mg/kg每6小时静脉滴注1次，l或20mg/kg每12小时1次。用药时需做血药浓度监测。

(2)在耐甲氧西林葡萄球菌发生率较高的医院中，l对心瓣膜修补或瓣膜心脏病伴青霉素过敏患者需进行手术时，l于术前1小时静脉滴注，l成人19，l小儿20mg/kg，l8小时后重复给药一次。

(3)抗生素相关假膜性结肠炎及艰难梭状芽胞杆菌引起的假膜性结肠炎，l经甲硝唑治疗无效者可口服本品。口服剂量，l成人一次125～500mg，l每6小时1次，l维持5～10天，l成人一日剂量不超过4g。小儿一次10mg/kg，l每6小时l次，l维持5～10天。需要时可重复给药。

【制剂与规格】

注射用盐酸万古霉素：i0.5g(50万U)。