两性霉素B是目前治疗深部真菌病疗效最好的药物。其原始剂型为两性霉素B与去氧胆酸钠混合的“注射用两性霉素B”，l由于它的毒性(特别是肾毒性)较大，l近来研制出几种含脂复合制剂，l如两性霉素B脂质复合体(amphotericin1B1lipid1complex，lABLC)、i两性霉素B脂质体(amphotericin1B1liposome，lAMBL)和两性霉素B胆固醇复合体(amphotericin1B1cholesteryl1complex，lamphotericin1B1colloidal1disper-sion，lABCD)。这些含脂复合制剂的特有药动学特征，l既保留了其高度抗菌活性，l又降低了其毒性。
【适应证】
①适用于下列真菌感染的治疗：i隐球菌病、i皮炎芽生菌病、i播散性念珠菌病、i球孢子菌病、i组织胞浆菌病、i马内菲青霉病，l由毛霉属、i根霉属、i犁头霉属和蛙粪霉属等所致的感染，l由暗色真菌所致感染，l由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，l由烟曲霉等所致的曲霉病等。如上述真菌引起的败血症、i心内膜炎、i脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、i腹腔感染(包括与透析有关或无关者)、i尿路感染和眼内炎等。②尚可作为美洲利什曼虫病的替代治疗药物。由于两性霉素B的明显毒性，l该药主要用于诊断已确立的深部真菌病(如获病原检查或组织学真菌检查阳性)，l且病情较重呈进行性发展者。对临床真菌感染征象不明显，l仅皮肤或血清试验阳性的患者不宜选用。该药也不宜用于非侵袭性真菌病，l如中性粒细胞正常者的口腔、i食道、i阴道念珠菌病。
两性霉素含脂复合制剂适用于不能耐受注射用两性霉素B引起的肾毒性，l或出现与静脉用药相关的严重全身反应(寒战、i发热等)，l或注射用两性霉素B治疗无效的患者。AMBL尚适用于粒细胞缺乏患者发热疑为真菌感染的经验治疗。
【药理】
(1)药效学：i可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，l损伤膜的通透性，l导致细胞内重要物质如钾离子、i核苷酸和氨基酸等外漏，l从而破坏细胞的正常代谢而抑制其生长，l导致真菌死亡。通常临床治疗所达到的药物浓度对真菌仅具抑菌作用，l如药物浓度达到人体可耐受范围的高限则对真菌起杀菌作用。
(2)药动学：i口服吸收少且不稳定。静脉注射后的药动学因制剂不同而异。
AmB；静脉滴注起始剂量每日1～5mg并逐渐递增至每日0.4～0.6mg/kg时，lCmax约0.5～2mg/L，lCss为0.5mg/L，l消除t1/2124h.终末半衰期15日，l血浆蛋白结合率＞90％。本品可分布至炎症的胸水、i腹水、i滑膜液和眼房水中，l药物浓度通常低于同期血浓度的50％，l脑脊液中药物浓度很低，l很少超过血药浓度的2.5％。在玻璃体液和羊水中仅微量。该药在人体组织中分布的完整资料尚缺乏。氚标记本品应用于灵长类动物试验结果显示药物组织浓度最高者为肾，l其余依次递减为肝、i脾、i肾上腺、i肺、i甲状腺、i心、i骨骼肌、i胰腺、i脑和骨，l脑脊液中浓度约为同时期血浓度的2％～4％。本品通过肾脏缓慢排泄(数周至数月)，l以活性形式自尿中排出量为给药量的2～5％。由于排泄缓慢，l在停药后7周尚可自尿中检出该药。不易为透析所清除。在体内的代谢途径尚不清楚。
ABLC：i给药后在血中测得者为两性霉素B浓度。体内过程呈非线性。药物的表观分布容积和自血中的清除高于其剂量的增长比例，l以致血药浓度的增高低于其剂量增高的比例(在每日0.6～5mg/kg剂量范围内)。ABLC应用后体内AmB的高分布容积及高清除率反映了药物被组织的摄取。在体内主要分布于网状内皮系统，l如肝、i脾、i肺组织中，l肾组织中亦有少量分布。终末t1/2长达173h，l与药物在体内组织中缓慢再分布有关。该药每日5mg/kg，l给药7日后，l第7日的AUC较第1日增长34％，l药物有轻度蓄积。
AMBL：i进入体内后以AmB形式存在。每日给药1～5mg/kg，l3～201日，l其体内过程呈非线性。血浓度增高比例高于其剂量增长比例(在每日1～5mg/kg剂量范围内)。24h给药一次后，lt1/2为7～10h，l但在给药49日后t1/2增至100～153h。此提示药物有自组织缓慢再分布过程。Css一般在给药4日内达到。在每日1～5mg/kg剂量范围内，l达稳态后的血药谷浓度较为恒定，l药物在血中的积蓄不明显。该药的代谢、i排泄过程尚不清楚。
ABCD：i在体内以两性霉素B形式存在，l体内过程符合开放、i两室模型，l非线性。表观分布容积和总血浆CL随剂量增加而上升，l在每日0.5～8mg/kg剂量范围内血浓度的增高低于其剂量增高的比例。每日3mg/kg和4mg/kg的预期药代动力学参数，lCmax分别为2.6mg/L和2.9mg/L，lt1/2为27.5h和28.2h。稳态时AUC各为29mg/L?h和36mg/L?h。表观分布容积分别为3.8L/kg和4.1L/kg。在轻度肝或肾功能损害者ABCD的药动学参数无明显改变。
【不良反应】
(1)静滴过程中或静滴后数小时发生寒战、i高热、i严重头痛、i恶心和呕吐，l有时并可出现血压下降、i眩晕等。两性霉素B含脂复合制剂静滴后全身反应较注射用两性霉素B为少见，l其中ABcD相对略高。
(2)几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，l尿中可出现红细胞、i白细胞、i蛋白和管型，l血尿素氮及肌酐升高，l肌酐清除率降低，l也可引起肾小管性酸中毒。两性霉素B含脂复合制剂发生肾毒性者明显较注射用两性霉素B少见。
(3)由于大量钾离子排出所致的低钾血症。
(4)血液系统毒性反应，l可发生正常红细胞性贫血，l白细胞或血小板减少也偶可发生。
(5)肝毒性较为少见，l由本品所致的肝细胞坏死、i急性肝功能衰竭亦有发生。
(6)心血管系统反应，l静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。本品所致的低钾血症亦可导致心律紊乱的发生。两性霉素B刺激性大，l注射部位可发生血栓性静脉炎。
(7)神经系统毒性，l视力模糊或复视、i癫痫样发作、i偶可见多发性神经病变。鞘内注射本品可引起严重头痛、i发热、i呕吐、i颈项强直、i下肢疼痛、i尿潴留等，l严重者下肢截瘫。
(8)偶有过敏性休克、i皮疹等发生。
【禁忌证】
对本品及其成份有过敏史者禁用。
【注意事项】
(1)两性霉素B毒性大、i不良反应多见，l故应用于诊断已明确的深部真菌感染。由于它又常是某些致命性全身真菌感染的唯一有效的治疗药物，l因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应的危险性两方面权衡考虑是否用药。
(2)各种制剂应用时均可发生过敏性休克。如果用药过程中出现呼吸窘迫等表现时，l应立即停药予以相应抢救措施，l并不可再使用。
(3)在应用ABLC初始剂量时应仔细观察，l在输注ABLC11～2h后可出现寒战和发热，l在最初几个剂量应用时易发生，l继续用药，l上述反应可能减少。
(4)本品主要在体内灭活，l故仅在肾功能重度减退时半衰期轻度延长，l因此伴肾损害的患者仍可每日或隔日静滴本品，l重度肾功能损害者给药间期略予延长，l然而由于应用两性霉素B时常发生肾功能损害，l且肾毒性与剂量有关，l故宜给予最小有效量。当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。
(5)治疗期间应检查：i①肾功能，l定期检查尿常规、i血尿素氮及血肌酐，l治程开始剂量递增时隔天测定上述各项，l治程中尿常规、i血尿素氮及血肌酐至少每周2次，l如测定结果血尿素氮或血肌酐值的升高具临床意义时，l则需减量或停药，l直至肾功能改善；②周围血象和血清镁测定，l治程中每周测定1次；③肝功能检查，l如发现肝功能损害(血胆红素、i碱性磷酸酶、i血氨基转移酶升高等)时应停药；④血钾测定，l治程中每周至少测定2次。
(6)属妊娠期用药B类，l妊娠期间该药仅在有明确指征时慎用。
(7)乳妇应用该药时宜停止授乳。
(8)小儿如有指征应用该药时，l应使用最小的有效剂量，l并严密观察。
【药物相互作用】
(1)由于两性霉素B可诱发低钾血症，l因此①除在减轻两性霉素B的不良反应时可合用肾上腺皮质激素(可加重低钾血症)外，l一般不推荐两者合用；如需合用，l则激素宜给予最小剂量和最短疗程，l并需监测血钾浓度和心脏功能。②可增强潜在的强心苷不良反应。③可增强神经肌肉阻断作用，l与具有神经肌肉阻断作用的药物合用时应经常测定患者的血钾浓度。
(2)两性霉素B与氟胞嘧啶合用可增强两者药效；但也可增强氟胞嘧啶的毒性，l因两性霉素B可增加氟胞嘧啶的细胞摄取并损伤其自肾排泄。
(3)氨基糖苷类、i抗肿瘤药、i卷曲霉素、i多黏菌素类、i万古霉素等具有肾毒性的药物与两性霉素B合用时肾毒性增强。
(4)骨髓抑制剂、i放射治疗等均可加重患者贫血，l同用时需减少两性霉素B的剂量。
(5)同时应用使尿液碱化的药物可增加两性霉素B的排泄，l并防止或减少肾小管酸中毒的发生。
【给药说明】
(1)本品治疗如中断71日以上者，l需重新自小剂量(0.25mg/kg)开始逐渐增至所需量。
(2)疗程应考虑使复发的可能减至最小，l治疗孢子丝菌病或曲霉病时疗程需6～12个月。
(3)静脉滴注本品前或静脉滴注时可给予小剂量肾上腺皮质激素以减轻反应，l但后者宜用最小剂量及最短疗程。
【用法与用量】
(1)注射用两性霉素B(AmB)成人常用量：i①静脉，l开始给药时可先试从一次1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，l以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，l当增加至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量。最高单次剂量按体重不超过1mg/kg，l每日或隔1～2日给药一次，l总累积量1.5～3.0g，l疗程1～3个月，l也可长至6个月，l需视患者病情及感染种类而定。对敏感真菌所致感染宜采用较小剂量，l即成人一次20～30mg，l疗程仍宜较长。②鞘内给药，l首次为0.05～0.1mg，l以后逐渐增至每次0.5mg，l最大量每次不超过1mg，l每周给药2～3次，l总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，l并需用脑脊液反复稀释药液，l边稀释边缓慢注入以减少反应。③持续膀胱冲洗，l每日两性霉素B15mg加入11000ml灭菌注射用水中，l按每小时注入40ml该药溶液速度进行膀胱冲洗5～10日。小儿常用量：i静脉滴注及鞘内给药剂量以体重计算均同成人。
(2)两性霉素B脂质复合体(ABLC)：i成人及小儿推荐剂量为一日5mg/kg，l一日1次静脉滴注。静脉滴注液最终浓度应为1mg/ml，l小儿及心血管疾病者可为2mg/ml。静脉滴注该药的速度为每小时2.5mg/kg。如静脉滴注时间超过2h，l则应注意摇匀药液，l每2h摇动输液袋1次。
(3)两性霉素B脂质体(AMBL)：i系统性真菌感染由曲霉、i念珠菌或隐球菌所致者，l一日3～5mg/kg，lHIV感染的隐球菌脑膜炎患者，l一日6mg/kg。中性粒细胞减少症发热时的经验治疗为每日3mg/kg。内脏利什曼原虫病的治疗，l在免疫功能正常者，l第1～5日一日3mg/kg，l第14、i21日一日3mg/kg。免疫缺陷者第1～5日，l一日4mg/kg，l第10、i17、i24、i31、i381日，l一日4mg/kg。均为静脉滴注，l一日1次，l每次滴注时间120min。耐受性良好的患者静滴时间也可减少至60min，l但如滴注时患者出现不适，l应减缓滴注速度，l药液需经输液通道内滤膜滤过后方可静脉滴注。
(4)两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)：i成人及小儿推荐给药剂量均为一日3～4mg/kg，l一日1次静脉滴注。应用前先以灭菌注射用水溶解药物，l再以5％葡萄糖液稀释药液浓度至0.6mg/ml(0.16～0.83mg/ml)，l以一小时1mg/kg的速度静脉滴注。在首次给药前先予以试验剂量(test1dose)，l即予以本品小剂量5mg/10ml(1.6～8.3mg/10ml)静脉滴注15～30min以上，l并在滴完后30min内严密观察患者反应，l如患者可耐受，l每次静脉滴注时间可短于2小时，l如患者不能耐受，l则可延长静脉滴注时间至每次2小时以上。
【制剂与规格】
注射用两性霉素B：i(1)5mg(5100015)；(2)25mg(251000U)；(3)50mg(501000U)。
两性霉素B溶液：i3％。
两性霉素B软膏：i3％。
两性霉素B脂质复合体注射液：i20ml：i100mg。
注射用两性霉素B脂质体：i50mg。
注射用两性霉素B胆固醇复合体：i (1)50mg；(2)100mg。