【原理】
心内膜心肌活检术是利用导管式活检钳，l经周围血管到达右心室或左心室以夹取心内膜下心肌组织进行组织学检查的一种技术。
【适应证】
1.各类心肌疾病的病因诊断。
2.急慢性心肌炎的诊断、i严重程度判断和监测疗效。
3.心脏同种异体移植术后观察患者排斥反应的早期征象。
4.心脏肿瘤的诊断。
5.其他可能引起心肌病变的全身性疾病。
【禁忌证】
1.出血性疾病、i严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者。
2.急性心肌梗死、i有心室内附壁血栓或室壁瘤形成者，l禁忌左心室活检。
3.心脏显著扩大伴发严重左心功能不全者。
4.近期有急性感染者。
5.不能很好配合的患者。
6.分流缺损是相对禁忌证，l应避免做右心室活检，l以免引起矛盾性体循环栓塞。
【操作方法及程序】
1.术前准备
(1)器械：i经皮血管穿刺针、i导引钢丝、i与活检钳相适应的鞘管及心室导管、i活检钳(Konno-Sakakibara钳、iScholten活检钳、iKing活检钳、iCaves钳)。
(2)标本容器和固定液。
(3)向患者说明检查的必要性和可能出现的并发症，l取得患者的合作。
(4)签署手术知情同意书。
2.导管进入途径右心内膜心肌活检可选颈内静脉或股静脉，l左心内膜心肌活检可选肱动脉或股动脉，l主要取决于基础疾病和所使用的活检钳。
3.右心内膜心肌活检的操作程序
(1)颈内静脉路径：i一般选用Scholten和Caves活检钳。
①患者平卧于导管床上，l连接心电监测。
②穿刺右侧颈内静脉，l置入与活检钳相配套的鞘管。
③检查活检钳的完整性，l并用肝素盐水冲洗活检钳。闭合钳口，l在X线监视下将活检钳经鞘管送人上腔静脉、i右心房达右心室。按逆时针方向旋转活检钳手柄，l使其指向后方，l此时钳尖指向室间隔。保持钳尖指向室间隔的位置，l向前送活检钳至右室心尖部。钳尖与室间隔接触时术者可感觉到心脏搏动，l出现室性早搏提示活检钳位于右心室内，l而不在冠状窦。前后位X线透视可见钳头端位于脊柱左缘4～7cm左横膈处，l左前斜位可见钳头端指向胸骨柄。必要时可用超声心动图证实。
④当活检钳头端位置适当后，l可开始钳取标本。回撤活检钳1～2cm，l张开钳口；再前送活检钳，l不作任何旋转，l抵住室间隔；将活检钳轻轻压在室间隔上，l合上钳柄，l使钳尖咬切口闭合，l钳取心肌组织。
⑤轻拽活检钳使其脱离心室内壁，l如轻拽2～3次仍不能使之脱离，l则可能是钳咬的组织块过大，l应开放钳柄，l松开钳口，l然后重新操作。一旦活检钳脱离心室内壁，l应使标本保存在闭合的钳口内，l顺时针方向旋转活检钳将其撤回至右心房，l然后撤出鞘管。
⑥张开钳口，l取出标本，l不要挤压，l立即放入适当的固定液中。用无菌肝素盐水冲洗活检钳，l以清除钳口内的组织和血凝块，l重复上述操作2～4次，l通常至少取3块标本。
(2)股静脉路径：i选用King活检钳。
①用Seldinger法穿刺股静脉，l将套有长鞘管的右心导管经股静脉送至右室心尖部并指向室间隔。
②将长鞘管沿导管送入右心室，l撤出导管，l抽吸并冲洗长鞘管，l透视下观察鞘管的位置，l可注入少量造影剂以更加清晰显示鞘管的位置。
③经鞘管送入活检钳，l在透视下送至距离管尖1cm处，l使鞘管和活检钳保持顺钟向旋转且不使鞘管前后移动，l轻轻将活检钳送出鞘管，l接触室间隔右室面。
④回撤活检钳0.5～1.0cm，l张开钳口，l前送活检钳，l直到重新接触到室间隔，l然后闭合钳口；轻拽活检钳使之脱离室间隔，l先从右室回撤到鞘管中，l再经鞘管撤出体外。
⑤抽吸并冲洗鞘管，l并保持鞘管位置不动，l同时由助手自活检钳中取出标本。可将鞘管移至室间隔不同部位钳取多个标本。
4.左心内膜心肌活检的操作程序11亦常选用附有长鞘管的King活检钳。
(1)用Seldinger法穿刺股动脉，l注入肝素51000U，l送入带有长鞘管的左室造影导管至左心室腔，l撤出造影导管，l抽吸并冲洗鞘管。可注入少量造影剂以确定鞘管顶端在心室腔而未抵住心室壁。
(2)送入活检钳，l通过鞘管将其送至左室心尖或左室外侧壁；透视检查活检钳位置，l也可用超声心动图定位活检钳。
(3)回撤活检钳1.0cm，l张开钳口，l重新将活检钳送至左室心尖，l快速闭合钳口，l平稳回拽活检钳使其脱离左室壁。
(4)经鞘管回撤活检钳，l取出活检标本放入适当的固定液中。在完全撤离鞘管前，l即使没有取到标本，l也不宜张开钳口。
(5)两次活检操作间期必须用肝素盐水冲洗鞘管。操作结束后，l撤出鞘管，l局部止血并观察病情变化。
【注意事项】
1.整个活检过程应在X线透视及持续心电监护下进行。
2.活检钳定位除X线透视外，l还可借助腔内心电图或超声心动图，l以免误损乳头肌和腱索等组织。
3.右心室活检应在室间隔或右室心尖部，l避免在右室前壁钳夹，l以免发生心肌穿孔或心脏压塞；左心室活检多在左室心尖部。钳咬过程应在1～2个心动周期内完成，l只需紧紧咬合，l切勿用力牵拉，l钳夹组织块不宜过大，l一般为1～3mm。
4.活检术后在导管室观察患者5～10min，l注意有无胸痛、i低血压、i呼吸困难等心脏压塞征象，l并透视检查除外气胸或胸腔积液，l然后可将患者送回病房，l继续严密观察。
【并发症及处理】
1.心脏穿孔、i心包积血和压塞11是心内膜心肌活检术的主要并发症，l但发生率不高，l有经验的术者其发生率低于1％。如患者出现胸痛、i呼吸困难、i低血压、i心动过缓或过速、i颈静脉怒张等表现，l应怀疑心脏穿孔可能，l可用超声心动图观察有无心包积液。一旦发生，l须严密观察和监测病情，l补充血容量，l应用升压药物；如有心脏压塞征象，l血流动力学不稳定，l应立即行心包穿刺抽液；持续出血者偶尔需要开胸手术。
2.血栓栓塞11左心室心内膜活检或右心室心内膜活检伴有心内分流时可出现体循环血栓栓塞。注意每次操作前用肝素盐水仔细冲洗导管和活检钳，l可减少血栓栓塞的危险；主要处理措施是支持疗法；栓塞所致症状常呈自限性。
3.心律失常11在心室内操作导管或钳夹过程中常出现室早或非持续性室速，l不须特殊处理；持续性室速很少发生，l一旦出现，l可静注利多卡因或电复律；右心室心内膜活检过程中，l在右房内操作导管会诱发房颤，l通常呈自限性，l如不能自行复律，l可选择电复律；术前已存在左束支传导阻滞者做右心室心内膜活检时，l可引起完全性心脏传导阻滞，l须置入临时起搏器治疗。