【概述】

20世纪60年代后期，l胸腔镜检查在诊断原因不明的胸腔积液方面的重要作用已引起临床医师重视，l使得这一技术得到不断的发展和完善。我国于20世纪80年代应用此项检查技术，l现已比较普及。胸腔镜检查具有下列优点：i①观察视野清晰，l可在直视下观察病变的形态、i部位和大小；②可在直视下进行各种活检操作，l取材大，l组织学检查阳性率高；③操作较简便；④安全，l并发症少，l患者易于接受。

【适应证】

1.未明原因的胸腔积液。

2.良恶性胸膜疾病。

3.胸膜粘连术：i恶性胸腔积液、i自发性气胸、i复发性非恶性胸腔积液。

4.弥漫性肺病的活体组织检查。

【禁忌证】

1.绝对禁忌证

(1)缺乏胸膜间隙。

(2)终末期肺纤维化伴蜂窝肺。

(3)须持续通气支持的呼吸衰竭。

(4)肺动脉高压。

(5)不能纠正的出血性疾患。

2.相对禁忌证

(1)一般状况差。

(2)发热。

(3)顽固性咳嗽。

(4)心血管功能状态不稳定。

(5)低氧血症。

【操作方法】

1.术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、i必要性和安全性，l并签署手术同意单，l以取得患者的良好配合。

(1)实验室检查

①常规拍摄胸片，l必要时拍CT和侧卧位胸片；

②血气分析；

③肺功能；

④血常规(包括凝血指标)；

⑤心电图。

(2)建立人工气胸

2.器械11多种内镜可用于胸膜腔检查，l一般可分为硬质直管式胸腔镜和可曲性软式胸腔镜。任何可消毒并能通过患者肋间隙的内镜如支气管镜、i腹腔镜、i纵隔镜等都可用作胸膜腔检查。通常采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，l有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，l其优点是视野较广，l可取得较大的活组织标本，l易于止血、i清除液体，l诊断准确率高。对于无胸腔镜的单位，l选择纤维支气管镜进行胸膜腔检查也是一种简便、i有效的方法。

3.穿刺点的选择11选择腋中线第4或第5肋间进入可全面观察胸腔。自发性气胸时，l选择第3或第4肋间可全面观察肺尖。转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，l在第5或第6肋间进入可直接观察这些病变。胸膜粘连时，l需最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，l可根据X线选择穿刺进镜点。胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，l同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。必要时可做2个开口，l一个用于胸腔镜观察，l一个用于活检或手术操作。

4.检查步骤11患者取健侧卧位，l选定穿刺点，l2％利多卡因局麻，l切开皮肤，l套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，l拔出针芯，l插入胸腔镜。吸引管吸出胸液，l全面观察胸膜腔。如有蜘蛛网样的粘连影响观察，l可予机械分离。仔细观察病灶的形态和分布，l判定病灶的部位、i分布、i大小、i质地、i颜色、i表面情况、i有无血管扩张或搏动，l以及病灶有无融合、i基底部的大小、i活动度和与周围组织的关系，l并在直视下根据病变进行胸膜活检和(或)肺活检及某些治疗。术毕拔出胸腔镜和套管，l放置胸腔引流管并缝合皮肤。

5.辅助操作11肉眼观察虽有一定的特征，l但最后确诊还有赖于取得组织学根据。可按肉眼所观察到的病变情况采取标本和进行治疗。

(1)胸膜活检技术：i胸膜活检前，l当肋骨和肋间隙在镜下不能辨认时，l可应用钝头探子识别。活检应在肋骨面取材。当胸膜较厚时，l活检较简单，l损伤肋间动脉的危险性亦很小。如果胸膜较薄，l活检应顶着肋骨进行。一般对可疑病变取4～6块活检标本，l必须获取足量的组织，l以便临床诊断和研究。当怀疑恶性肿瘤，l而内镜下又无特异性发现时，l应适当增加活检标本的数目。纤维素样结节可掩盖恶性病变，l应用活检钳将纤维素样物质去除，l在病变底部或在病变周边部接近正常胸膜处取活检。

(2)肺活检技术：i术者一手操作内镜，l一手拿凝结活检钳，l助手固定套管。活检钳应与肺表面垂直，l然后接触标本。夹住肺组织1～2s后，l将其拉向5mm的套管。当活检钳被拉进套管的远端时，l短促释放电流(约1s)，l切断组织块。取下标本后，l活检部位变白，l稍回缩。禁止在肺裂上取活检，l因为此处可能有大的纵隔和肺裂静脉。应避开肺大泡和蜂窝肺气腔，l因为术后有长期漏气的危险。一般每次取5～8块活检标本，l正常的肺区和疑有病变的肺区都应取材。在病变外围、i大体看上去正常的组织可也得到有用的诊断标本，l而在疑有病变的部位只见到非特异性纤维化改变，l这种情况亦不少见。

(3)滑石粉胸膜粘连术：i首选的胸膜粘连方法是向胸腔内吹入滑石粉。全面清除胸腔积液，l并将粘连解除后，l通过胸腔镜的工作孔向胸腔内吹入4～6g的无菌医用滑石粉。直视下确保滑石粉均匀地分布在所有的胸膜表面。须小心避免滑石粉磨损胸腔镜的玻璃镜头。

6.术后处理11术后应密切观察患者神志、i生命体征的变化以及有无皮下气肿等并发症。

术后3d常规使用抗生素预防感染。

术后胸腔引流管的护理：i术后须放置胸腔引流管，l位置和放置时间根据指征有所不同。在诊断性手术，l当只做胸膜活检时，l胸腔引流管可能只需几个小时。手术结束时，l将一胸腔引流管置于胸腔镜的切口中。如果肺已完全复张，l且无漏气，l胸腔引流管可在术后24h内拔出；如果有漏气，l直到漏气停止再拔出。

在进行胸膜粘连术时，l须做第2个切口，l将胸腔引流管置于尽可能低的一个肋间隙。插入胸腔引流管前，l在管子上剪多个孔，l以便引流整个胸腔。胸膜粘连术后，l直到液体引流量少于150ml，l没有漏气后才能拔出引流管，l一般需3～6d。

【并发症】

1.持续漏气。

2.皮下气肿。

3.术后发热。

4.大出血。