【概述】

20世纪60年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的开发与应用，l逐渐兴起支气管肺泡灌洗(bronchoalvoelar1lavage，lBAL)技术。中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气管肺泡灌洗液(bronchoalvoelar1lavage1fluid，lBALF)细胞学检查技术规范(草案)，l使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，l是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，lBAL已成为某些肺疾病，l特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、i病变活动性和预后判定的重要检测手段。

【适应证】

1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。

2.弥漫性问质性肺疾病诊断：i特发性肺纤维化、i结节病、i外源性过敏性肺泡炎、i结缔组织病伴肺纤维化、i组织细胞增生症X以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。

3.肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，l如卡氏肺孢子虫肺炎、i细支气管肺泡癌。

4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，l行局部和全肺灌洗。

5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲洗引流治疗。

【禁忌证】

1.凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。

2.精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。

3.严重通气和换气功能障碍患者，lPaO2＜6.67kPa(50mmHg)或吸氧状态下1Pa02＜9.33kPa(70mmHg)。

4.冠心病、i高血压病、i心律失常、i频发心绞痛患者。

5.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险的患者。

6.近期发热、i咯血和哮喘发作患者。

【操作方法】

1.术前准备11同纤支镜术前准备，l常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做1BAL。局部麻醉剂为2％利多卡因。

2.BAL操作技术

(1)灌洗部位选择：i对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B4或B5)或左肺舌叶，l局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。

(2)BAL操作步骤：i①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2％利多卡因1～2ml，l做灌洗肺段局部麻醉；②然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，l再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25～50ml，l总量100～250ml，l一般不超过300ml；③立即用6.67～13.3kPa(50～100mmHg)负压吸引回收灌洗液，l通常回收率为40％～60％；④将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去黏液，l并记录总量；⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附)，l置于含有冰块的保温瓶中，l立即送往实验室检查。

【BALF细胞学检查方法】

1.BALF细胞总数和分类计数检测

(1)将上述回收灌洗液装入塑料离心管内以1200r／min，l在4℃下离心10min，l上清(原液或10倍浓缩)－70℃储存，l用做可溶性成分的检测。

(2)经离心沉淀的细胞成分用Hank液(不含Ca2＋、iMg2＋)在同样条件离心冲洗2次，l每次5min。弃去上清后加Hank液3～5ml制成细胞悬液。也可以用灌洗液原液减少细胞丢失。

(3)然后在改良的Neubauer计数台上计数BALF中细胞总数，l一般以1×106／ml表示。如果细胞数过高时，l再用Hank液稀释，l调整细胞数为5×106／ml，l并同时将试管浸入碎冰块中备用。

(4)细胞分类计数，l采用细胞离心涂片装置，l加入备用细胞悬液(细胞浓度为5×106个／m1)100／μl，l在4℃下以11200r／rain离心10min，l通过离心作用将一定数量的BALF细胞直接平铺于盐载玻片上。取下载玻片立即用冷风吹干，l置于无水乙醇中固定30min后进行染色，l一般用Wright或HE染色。

(5)在40倍光学显微镜下计数200个细胞，l进行细胞分类计数。

2.BALF中T淋巴细胞亚群的检测

(1)采用间接免疫荧光法，l将上述获得的BALF细胞成分，l用10％小牛血清1RPMI11640培养液3～5ml制成细胞悬液。

(2)将细胞悬液倒人平皿中，l置于5％CO237℃培养箱中孵育2h，l进行贴壁处理，l去除肺泡巨噬细胞。

(3)取出细胞悬液，l再用Hank液冲洗离心1次，l弃上清留20～100μl。经贴壁处理后的细胞悬液中，l肺泡巨噬细胞显著减少，l淋巴细胞相对增多。

(4)将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内，l每管20～30μl，l用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3、iCD4和CD8各20～40μl，l混匀置于4℃冰箱中作用1～2h。

(5)取出标本，l先用Hank液冲洗离心2次，l以121000r／min离心20s，l然后加羊抗鼠荧光抗体各20～40μl，l置于冰箱作用30min。

(6)取现标本用Hank液以同样速度和时间离心冲洗2次，l弃上清留20肚l充分混匀细胞，l取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。

【正常值】

健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值：i①细胞总分数：i细胞总数(0.09～0.26)×109／L，l其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03，l淋巴细胞0.07±0.01。中性粒细胞、i嗜酸性粒细胞均＜0.01。②T淋巴细胞亚群：i总T细胞(CD3＋)0.7，lT辅助细胞(CD4＋)0.5，lT抑制细胞(CD8＋)0.3，lCD4＋／CD8＋比值1.5～1.8。

【临床意义】

1.BALF中细胞总数和伴有中性粒细胞百分比增加，l见于特发性肺纤维化、i胶原血管病伴肺纤维化、i家族性肺纤维化、i组织细胞增生症X、i闭塞性细支气管炎伴有机化性肺炎(bronehiolitis1obliterans-organizing1pneumonia，lBOOP)和急性呼吸窘迫综合征(adult1respiratory1distress1syndrome，lARDS)。

2.BALF中细胞总数和伴有淋巴细胞百分比增加，l见于结节病、i外源性过敏性肺泡炎、i慢性铍肺、i淋巴细胞浸润性疾病(淋巴细胞间质性肺炎、i淋巴瘤和假性淋巴瘤等)、i肺结核和肺泡蛋白沉着症。

3.BALF中CD4＋细胞增加，lCD8＋细胞减少，lCD4＋／CD8＋比值增高，l见于结节病、i慢性铍肺和进行性全身硬化症(progressive1systemin1sclerosis，lPSS)和皮肌炎合并肺纤维化；CD4＋细胞减少，l而CD8＋细胞增高，lCD4／CD8＋比值降低，l见于外源性过敏性肺泡炎和慢性类风湿及系统性红斑狼疮(systemin1lupus1erythematosus，l1SLE)患者。

【注意事项】

1.用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5.5～6.0mm，l适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口，l防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢，l保证BALF满意回收量。

2.在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制，l否则易引起支气管壁黏膜损伤而造成灌洗液混血，l同时影响回收量。

3.一份合格的BALF标本应是：iBALF中没有大气道分泌物混入；回收率＞40％，l存活细胞占95％以上；红细胞＜10％(除外创伤／出血因素)，l上皮细胞＜3％～5％；涂片细胞形态完整，l无变形，l分布均匀。

【并发症】

虽然目前认为BAL是一种安全检测方法，l但随着BAL应用范围不断扩大，l其不良反应和并发症亦在增加。主要并发症有：i

1.灌洗时偶有支气管痉挛喘息，l灌洗后数小时出现发热、i寒战。

2.术后24h内灌洗肺段肺泡浸润影，l个别有肺不张。

3.肺功能：iFEVl、i肺活量(vital1capacity，lVC)、i最大呼气流量(peak1expiratory1flow，lPEF)、iPa02短暂减低。

4.气胸、i出血仅见于TBLB。