【概述】

人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气)，l给患者带来一定的痛苦，l亦会引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)。所以，l尽管其疗效确切可靠，l临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，l已危及生命时才考虑进行有创通气。所谓无创性正压机械通气(noninvasive1positive1pressure1ventilation，lNIPPV)是指通过鼻罩、i面罩或接口器等方式连接患者，l无需气管插管或切开的正压机械通气。随着医学的发展、i呼吸机和通气模式的改进以及临床应用技术的提高，l20世纪80年代后期以来1NIPPV的临床应用日渐普及，l已经成为治疗呼吸衰竭，l尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。

【适应证】

目前尚没有明确统一的临床应用指征。文献报道NIPPV可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，l如：iCOPD急性发作，lⅠ型呼吸衰竭(心源性肺水肿、i急性肺损伤、i急性呼吸窘迫综合征等)，l手术后呼吸衰竭，l神经肌肉疾病，l辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，l哮喘，l肥胖低通气综合征，l胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，l睡眠呼吸暂停综合征，l呼吸康复治疗等。在临床应用时，l应该根据本单位的技术、i经验和人力物力的条件，l灵活应用。

【禁忌证】

NIPPV的禁忌证见表20—1。NIPPV不应该应用于绝对禁忌证的患者。然而，l对于相对禁忌证，l尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条件和经验的单位，l在严密观察的前提下，l可以应用于有相对禁忌证的患者。

表20—111无创性机械通气的禁忌证

【操作方法】

合理的应用规程对提高NIPPV的临床疗效十分重要。由于治疗的病种和严重程度等因素的差异比较大，l应该根据实际的情况灵活应用。参考的操作程序如下。

1.合适的监护条件。

2.患者取坐位或卧位。

3.选择合适的连接器(罩、i鼻导管或接口器等)。

4.选择呼吸机。

5.配带头带(鼓励患者扶持罩，l避免固定带的张力过高)。

6.开动和连接呼吸机。

7.开始用低的压力(容量)，l用自主触发(有后备频率)的模式；压力限制型：i吸气压0.785～1.18kPa(8～12cmH20)，l呼气压0.294～0.490kPa(3～5cmH20)；容量限制型：i10ml／kg。

8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压[至0.981～2.45kPa(10～25cmH2O)]或潮气量(至10～15ml／kg)，l以达到缓解气促，l减慢呼吸频率，l增加潮气量和理想的人机同步性。

9.注意监测血氧饱和度，l需要时给氧，l使SatO2＞90％。

10.检查漏气，l必要时调整固定带的张力。

11.有指征时加用湿化器。

12.对躁动的患者考虑使用浅镇静药(例如：i静脉用氯羟甲基安定0.5mg)。

13.需要时反复鼓励和检查患者。

14.间歇监测血气(开始1～2h后，l以后按需而定)。

【常用的通气模式和参数】

多种的通气模式均可以应用于NIPPV，l临床上通常选用同步性较好的模式，l如：i压力支持通气(pressure1support1ventilation，lPSV)等。一些新的、i人机同步性能比较好的通气模式，l如：i压力调节容量控制(pressure-regulated1volume1control，l1PRVC)、i比例辅助通气(proportional1assist1ventilation，lPAV)等，l已经有用于NIP—1PV的报道。由于NIPPV治疗时强调患者的舒适性，l建议选用同步触发性能比较好的触发方式，l如：i流量触发、i容量触发或流量自动追踪(auto-track)等。通气的参数按照患者的具体情况来调节。辅助通气的压力、i容量和流量必须足够才能达到理想的辅助通气效果。常用的通气参数见表20—2。在实际应用时，l辅助通气的压力必须从低水平开始，l如：i吸气相压力从0.392～0.785kPa(4～8cmH20)、i呼气相压力从0.196～0.294kPa(2～3cmH20)开始，l经过5～20min逐渐增加到合适的治疗水平。

表20—211无创正压通气参数的常用参考值

【常见的不良反应和并发症】

注意观察和及时防治，l有利于提高NIPPV的临床疗效。

1.口咽干燥。

2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤。

3.恐惧(幽闭症)。

4.胃胀气。

5.误吸。

6.排痰障碍。

7.漏气。

8.睡眠性上气道阻塞。

9.正压通气相关的并发症(参见常规机械通气)。