食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，l部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、i组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。

【适应证】

1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；

2.食管静脉曲张反复出血，l全身状况差，l不能耐受外科手术治疗者；

3.择期预防食管静脉曲张出血者；

4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。

【禁忌证】

心、i肺、i脑、i肾严重功能不全，l严重出血，l出血性休克未纠正，l或全身情况极差，l不能配合和耐受者。

【术前准备】

1.器材准备11内镜，l内镜注射针，l气囊，l外套管，l硬化剂(包括1％乙氧硬化醇、i5％鱼肝油酸钠、i无水乙醇、i乙醇胺油酸盐)，l组织粘合剂(包括TH胶、iHistoacryl)，l皮圈结扎器(包括单发或多发)。

2.患者准备

(1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，l直至洗出液转清。

(2)了解全身情况和生命体征，l纠正失血性休克或肝昏迷后才能施行。

(3)术前和术中静滴降门脉压药物(如八肽或十四肽生长抑素)。

(4)择期施行者与第2章第一节上消化道内镜检查相同。

(5)第一次做硬化剂注射或皮圈结扎者可静脉滴注降门脉压药物，l以后可酌情应用。

(6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮(安定)l0mg肌内注射。

【操作方法及程序】

1.硬化剂注射

(1)一般法：i常规上消化道内镜检查，l在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，l尽可能先远端后近端，l不在同一平面上注射，l以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，l也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：i静脉外每点lml，l静脉内每点3～6ml，l总剂量不超过20～30ml。组织粘合剂仅用1～2ml，l更适合用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，l一般4～5个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，l有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。

(2)气囊压迫法：i内镜前端安装一气囊，l硬化剂注射与一般法相同，l注射结束后若有穿刺点出血，l立即向前推人内镜数厘米，l充气囊压迫数分钟，l待血止后再进行或结束。

(3)外套管法：i胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管，l再在前端小窗内暴露静脉，l注入硬化剂，l每次2～4ml，l结束后即旋转套管，l一方面压迫止血，l另一方面选择其他点注射。

(4)局部注射法：i紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，l在出血点上下注入硬化剂，l可使出血停止。如找不到出血点，l又能除外其他胃病变引起出血者，l可在贲门处对曲张静脉注射。

2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、i六环)。前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管，l然后每结扎1次取出内镜装入皮圈。后者不需要外套管，l一次插入可连续结扎5～8个皮圈或更多点。

(1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，l即行吸引器负压吸引，l直至内镜视野呈一片红色，l表明曲张静脉已完全人环，l然后推出皮圈结扎曲张静脉。依次结扎其他曲张静脉，l在同一平面同时结扎几根，l有可能发生术后狭窄。

(2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，l然后依次向近侧结扎，l一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。

(3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，l即出口侧进行结扎。

以上内镜技术须强调操作者与助手密切配合，l做到准确与细致。

【注意事项】

(1)术后禁食8h，l然后流质饮食ld。

(2)术后应用降低门脉压力药物，l尤其初次施行者。并酌情应用抗生素及抑酸药。

(3)再次注射和结扎应间隔10～14d，l即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。

(4)术后仔细观察病情，l注意并发症的发生。

【并发症】

1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、i肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。

2.肝功能衰竭可用相应药物治疗。

3.异位检塞为少见的并发症，l如脑、i肺栓塞，l应做相应处理。

4.迟发性出血套扎治疗1周左右，l因局部溃疡可发生大出血，l应给予输血、i降门脉压力药物及内镜下止血治疗。