经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，l是利用ERCP技术，l在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，l用以扩大胆管开口。
【适应证】
1.十二指肠乳头疾病11壶腹周围癌、i良性乳头狭窄、iOddi括约肌功能障碍。
2.胆道疾病11胆管结石、i胆道寄生虫病、i胆管癌、i胆管炎、i胆总管囊肿。
3.胰腺疾病11急性腮源性胰腺炎、i胰腺癌、i复发性胰腺炎、i慢性胰腺炎。
4.配合内镜操作11为便于内镜治疗操作，l扩大十二指肠乳头开口，l如胆道内支架术、i网篮取石术等。
【禁忌证】
1.上消化道梗阻，l十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。
2.急性的未稳定的心、i肺疾患，l严重的肝肾功能衰竭。
3.凝血功能障碍及出血性疾病。
4.安装心脏起搏器者应慎用。
【术前准备】
1.病人准备
(1)了解患者的病史、i手术史、i药物过敏史，l了解影像检查及血尿常规、i淀粉酶及生化检查，l并全面了解患者一般情况。
(2)向患者及其亲属讲清检查目的、i检查中注意事项，l可能出现的并发症及处理方法，l消除患者的恐惧心理，l并签署手术同意书。
(3)使用碘离子造影剂，l事先要做过敏试验。
(4)术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。
(5)术前禁食8h以上，l禁水4h以上。
(6)术前半小时肌内注射哌替啶(度冷丁)50～100mg，l地西泮(安定)10mg，l山莨菪碱／异可利定(654-2／解痉灵)10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱(654—2)，l对于一般情况较差、i心肺功能不良、i肝功能衰竭等患者，l慎用地西泮和哌替啶，l应给予静脉输液，l根据患者的反应调整用药，l心电监护。
(7)术前咽部麻醉。
2.器械准备
应在X线监视下操作。
十二指肠镜，l高频电发生器，l各种十二指肠乳头切开刀；各种导管、i导丝；其他如心电、i血压及血氧饱和度监测，l常规药物、i急救药物、i造影剂等。
【操作方法及程序】
1.常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管，l缓慢退出切开刀至刀丝露出，l轻收刀丝成弓形，l用抬钳器控制切开刀，l以防止其滑出胆管，l切开刀的位置最好是刀丝的前端0.5～0.7cm位于乳头内，l视野中并可见刀丝尾端，l刀丝与乳头黏膜垂直于11、i12点钟位置，l利用抬钳器逐渐上举进行切开，l切开愈趋于完成时，l胆管内刀丝应愈少。
2.导丝辅助切开完成插管造影后，l通过造影导管置入绝缘导丝，l利用双腔或三腔切开刀(同时可注人造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管，l且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，l也不会误入胰管，l但助手要注意导丝的位置，l随时推进导丝，l防止导丝与切开刀一起脱出。
3.预切开
(1)针型刀乳头预切开法：iERCP未成功、i乳头部黏膜水肿、i壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，l可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，l利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见肝胰壶腹扩约肌，l继续切开可进入胆管，l可见胆汁流出，l将针刀插入胆管，l造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，l扩大切口，l完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀，l可使附件更换更加容易。
用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、i水肿，l应尽量较多地打开黏膜，l使其呈扇形分开，l容易发现白色的肝胰壶腹扩约肌。乳头部水肿时，l水肿的黏膜较厚，l不易掌握深度，l较难发现胆管肌层，l切开过深容易引起穿孔，l故要慎重操作。
(2)推进刀切开法：i将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，l顶住开口，l沿胆管方向向上推进切开，l同时切开乳头黏膜及肝胰壶腹括约肌，l切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，l防止其滑脱或深切，l避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。
(3)经胰管胆管切开法：i胰管深插成功而胆管不显影，l可将切开刀插入胰管，l向胆管方向(11点钟处)做小切开后，l于切开口左上方插入胆管，l可根据情况进一步扩大切口。
4.沿导管针式刀切开法常用于毕罗Ⅱ式胃切除术后。插管成功后，l于胆管内置入塑料内支架，l用针型切开刀于胆管方向(6～7点钟位置)沿支架切开十二指肠乳头。
在行EST治疗时，l应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，l来确定切开的长度：i
大切开或全切开：i自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部；
中切开：i自十二指肠乳头开口切开乳头的4／5；
小切开：i自十二指肠乳头开口切开乳头的1／2至3／5。
5.EST后胆道取石法
(1)网篮取石术；应用取石网篮直接将结石取出，l可取出直径10mm左右的结石。
(2)气囊取石：i适用于胆管内较小结石，l或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。
(3)内镜下机械碎石术：i适用于胆管内较大结石，l或相对于胆管开口较大的结石。
(4)经网篮机械碎石术(应急碎石术)：i用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，l或结石不能从网篮中脱出时，l首先剪断取石篮手柄，l退出内镜，l将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。
(5)经口胆道镜下液电／激光碎石术：i适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆道镜(子镜)通过十二指肠镜(母镜)的大活检通道(4.2～5.5mm)，l经十二指肠乳头切开口插入胆总管，l部分病例可直达肝内胆管，l在直视下用液电／激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，l再进行取石，l同时可以对胆管内其他病变进行观察、i摄影和活体组织检查，l对病变作出明确诊断。
(6)药物排石：iEST后，l使用促进胆汁分泌、i胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，l如胆囊收缩素、i去氧胆酸及中药利胆排石汤等，l有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，l常应用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，l建议预置鼻胆引流管，l观察排石效果，l并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。
【并发症】
1.出血
(1)原因：i乳头切开过快，l局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍；切口位置偏于右侧，l损伤十二指肠后动脉小分支；血管畸形，l切开部位有变异血管通过等。
(2)处理
①局部渗血：i大多可自行停止，l可不处理。若影响下一步操作，l可用盐水局部冲洗后，l继续下一步治疗。
②涌血：i应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫3～5min)，l出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，l用1：i101000肾上腺素生理盐水局部注射，l注意避开胰管开口处注射，lEST后胰管开口多位于4、i5点钟的位置，l注射时可于8点、i10点、i12点、i1点位置注射，l每点位置注射0.5～1.51ml；或用血管夹直接钳夹出血处。
出血停止后尽量行鼻胆管引流术，l密切观察48h，l若无继续出血，l可进行下一步治疗。11111111③喷血：i为小动脉出血，l应立即行血管夹或局部注射治疗止血，l若无效果，l应紧急开腹
手术止血。
④迟发性出血：i多发生于EST后4～12h，l早期症状不明显，l出血量多时出现呕血，l甚至便血，l要正确估计出血量，l患者出血量常较所估计的要多，l应及时输血，l紧急内镜下止血，l无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，l出血量较大，l估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。
2.穿孔
(1)原因：i乳头周围有憩室；切开过大；用针型刀或犁状刀切开过深。
(2)预防：i行EST时切开刀插入胆管后，l调整好乳头位置，l使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置，l轻收刀丝成弓形，l此时抬钳器的位置在下，l边切开边缓慢上举抬钳器，l利用刀丝的前1／3进行切开(刀丝长度2.5cm时)。不要过度收紧切开刀来完成切开，l尤其是使用长刀丝切开刀行EST，l可使黏膜与刀丝过度接触，l切开时不易控制切开速度和长度，l切开过大可引起穿孔；切开的过程中不要上旋钮，l因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，l可使切开刀深入胆管，l增加穿孔的机会。
对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，l要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化，l针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化，l应不断调节，l即使固定了有效长度，l操作中仍可变化，l不熟练者及助手较难控制其操作，l切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，l造成深切引起穿孔。
以下情况应尽量避免过大的切开：i
①憩室内、i憩室旁或憩室间乳头：i十二指肠憩室存在于乳头周围，l壶腹部Oddi’s括约肌常较薄弱，l可根据结石的大小行小至中度切开，l只要网篮能够进入胆总管，l可取出1.5cm以下的结石，l大的结石应用碎石器。完成治疗后，l要置入鼻胆引流管于胆管内，l有益于术中未发现的小穿孔的治疗。
②小乳头：i如扁平乳头或小的半球状乳头，l胆管于肠壁内潜行的长度较短，l尽量不做大的切开，l结石＞1cm时，l应使用碎石网篮取石，l一旦取石失败，l则可立即碎石，l可避免结石嵌顿于壶腹部。
③大的结石嵌顿于壶腹部：i肠腔内乳头隆起为非正常状态，l有时是将胆总管下段压向肠腔，l故行预切开时应避免从隆起根部切开，l可于乳头开口至隆起根部靠近开口处约1／3处向开口处切开，l结石不能取出时，l不要盲目扩大切口，l以免造成穿孔。可将结石顶人胆总管内碎石后取出，l或置入鼻胆引流管，l待患者一般情况好转后，l根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。
(3)处理：iEST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，l可经非手术治愈，l内镜治疗过程中发现穿孔，l应立即行ENBD／JN管内支架，l猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出，l较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，l并按上消化道穿孔进行治疗，l禁食、i补液、i胃肠减压，l腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流，l非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，l应手术治疗。
3.胰腺炎
(1)原因
①EST前ERP所致。
②常发生于不能有效地进行乳头切开时，l于乳头开口部位过度电凝，l导致胰管开口水肿，l胰液排出受阻。
③电凝过度导致胰腺组织损伤。
(2)预防：i行EST时，l尽量将切开刀置入胆管内，l避免开口部位的无效操作，l将切开刀尽可能地插入足够深度(73丝与组织至少有0.5cm的接触)，l再进行切开，l否则用其他方法进行切开。
在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，l以减少术后胰腺炎的发生。
胰管开口损伤，l或术中估计术后胰液引流障碍，l应做胰管引流、iENPD或胰管内支架术。