内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、i恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。

【适应证】

1.恶性胆管梗阻，l既可用于术前准备，l又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。

2.良性胆管狭窄

(1)难以取出的胆管多发结石、i大结石以及手术高危者。

(2)创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。

(3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。

3.胆瘘。

【禁忌证】

1.同ERCP禁忌证。

2.中、i重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。

【术前准备】

1.病人准备11同ERCP，l急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。

2.器械准备

(1)工作通道直径在3.2mm(10F)或4.2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。

(2)ERCP造影附件，l包括ERCP造影导管和(或)万用导管。

(3)导丝。

(4)十二指肠乳头切开刀。

(5)胆道扩张探条或扩张气囊。

(6)内引流支架及推送器，l内引流支架分为塑料支架和金属支架。由于金属支架放置后无法或极难取出，l因而不宜用于良性狭窄。

(7)常规造影剂及负压吸引器。

【操作方法及程序】

1.常规行ERCP，l了解病变的性质及部位。

2.确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。

3.为了置放方便，l可先行十二指肠乳头小切开术。

4.经造影导管插入导丝，l并通过狭窄部位。保持导丝位置不变，l退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。

5.在保持导丝位置不变的条件下，l按内引流支架说明书要求插入内引流支架及相应的推送器，l十二指肠内应保留末端1～1.5cm或末端倒刺以外。

6.退出推送器及导丝，l吸引可见胆汁经内支架流出，l表明安置成功。

7.肝门部梗阻者，l一般将支架置入右肝管内，l以引流绝大部分的胆汁。若有可能，l左、i右肝管各置入一个支架，l引流效果更佳。

【注意事项】

1.ERCP后，l正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。

2.恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，l良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬的导丝，l这样易通过狭窄部。

3.操作时应保持内镜头段靠近乳头，l切勿距离过远，l否则很难置放成功，l尚可使塑料内引流管盘折损坏。

4.塑料内引流管远端应超过狭窄部位，l近端应露在乳头外，l切勿推入肝管内或外露过长，l否则易导致阻塞、i更换困难或损伤肠黏膜。金属内引流管应根据需要确定长度，l近端可以留胆管内，l以保存壶腹括约肌的功能。

5.置管数月后若患者出现黄疸、i发热，l表明引流管可能阻塞，l应确定后予以更换。

6.术后处理

(1)患者应禁食1～2d，l卧床休息2～3d。

(2)预防性应用抗生素，l以防止近期胆管炎症。

(3)检查血尿淀粉酶，l异常者给予对症处理，l直至正常。

(4)注意有无发热、i黄疸、i腹痛的情况，l并及时对症治疗。

【并发症】

1.早期并发症

(1)支架近期阻塞：i常为血块、i肿瘤坏死组织、i泥沙样结石阻塞。处理方法为及时更换支架，l使胆管再通。

(2)胆管炎：i可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，l应严格对操作器械消毒。避免高压注射造影剂，l注意引流通畅，l术后应用抗生素治疗。

(3)胆汁性腹膜炎：i胆管损伤造成胆管穿孔所致，l应立即外科手术。

(4)胰腺炎或高淀粉酶血症：i应用抗生素、i制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对症处理。

2.晚期并发症

(1)支架阻塞：i多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，l泥沙样结石淤积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架，l金属支架难于取出，l可重新扩张阻塞段，l再次置放支架。

(2)支架所致胆道或十二指肠损伤：i主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎，l应及时手术治疗。