【适应证】

1.胰管良性狭窄；

2.慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗；

3.胰腺分裂症；

4.胰腺假性囊肿；

5.外伤性胰管破裂形成内漏；

6.胰源性腹水；

7.壶腹部肿瘤、i胰腺癌、i胰腺转移性肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗。

【禁忌证】

同本节ENPD。

【术前准备】

1.患者准备同本节ENPD。

2.器械准备

(1)常用的纤维及电子十二指肠镜，l活检孔道3.81mm以上；

(2)胰管扩张探条；

(3)胰管扩张气囊；

(4)导丝0.457、i0.889、i0.965cm(0.018、i0.035、i0.038英时)，l长度为260～400cm；

(5)胰管支架，l常用的胰管支架主要有三种：i

①Zimmon胰管支架，l包括带十二指肠倒钩和不带十二指肠倒钩两种(外径5.OF、i7.OF，l长1～12cm)。

②Geenen胰管支架，l包括四倒钩和双倒钩两种(外径5.OF、i7.OF，l长3～12cm)。

③Sherman胰管支架(外径5.oF～7.OF，l长2～12cm)。

推送导管(5.OF、i7.OF，l长1701cm)。

【操作方法及程序】

1.常规行ERCP，l以了解胰管狭窄情况，l如狭窄部位、i长度、i内漏部位、i假性囊肿位置，l并确定囊肿是否与主胰管相通，l对疑为胰腺分裂症者，l须经副乳头插管、i造影。

2.为保证胰管支架置放成功，l对胰管狭窄明显者可先行气囊或探条扩张术，l尔后再置入胰管支架。

3.胰管支架的选择取决于狭窄的严重程度和部位，l以及近端胰管扩张情况，l对胰头部狭窄伴胰管扩张者，l宜先行乳头括约肌切开术，l再置入支架。狭窄近端扩张明显者，l可置入较粗的支架(外径为8.5F，l10.OF)；若近端胰管扩张不明显，l可选择外径5.0F，l7.0F支架。支架的长度一般为支架远端超过狭窄部位1.0cm,1近端以暴露于十二指肠乳头外少许为宜，l不宜暴露在十二指肠腔内的过长，l以免损伤对侧十二指肠壁，l引起黏膜糜烂、i出血。

4.单纯性主胰管狭窄支架置入

(1)经主乳头插管造影后，l确定狭窄部位及长度。

(2)置入引导钢丝，l越过狭窄段，l沿引导钢丝行狭窄段扩张，l确定置入支架长度及外径大小。

(3)在X线及内镜直视下按ERBD操作技巧，l将胰管支架置入。

(4)确认支架在胰管及十二指肠乳头处部位合适后，l退出引导钢丝及支架推送器，l再退出内镜，l让患者仰卧位摄腹部平片，l进一步确定支架的部位。

5?主胰管与假性囊肿相通支架置入

(1)先行ERCP检查，l确定主胰管与假性囊肿是否相通。

(2)置入引导钢丝并送达假性囊肿内。

(3)沿引导钢丝行扩张术。

(4)确定支架长度及外径大小后，l沿导丝置入支架，l远端达囊肿内，l近端位于十二指肠乳头外。若伴有主胰管狭窄，l且假性囊肿与主胰管不相通，l则须行超声内镜引导下的胃或十二指肠假性囊肿穿刺内引流术和内镜下主胰管支架引流术联合治疗，l以提高治疗效果。

6.伴有胆管狭窄的胰管支架置入

(1)先行ERCP，l了解胆管、i胰管狭窄部位及长度。

(2)分别于胆管及胰管置入引导钢丝。

(3)确定置入支架的长度及外径大小，l再分别置入胆管及胰管支架。

7?经副乳头胰管支架置入11经副乳头胰管支架置入术主要适用于胰腺分裂症患者。

(1)经副乳头插管，l行胰管造影，l了解胰管狭窄情况，l置入导丝，l必要时行狭窄段扩张。

(2)确定支架长度及外径大小。

(3)沿导丝经副乳头置入支架。

(4)退出导丝、i支架推进器及内镜后，l患者仰卧摄腹部平片，l进一步确认支架位置。

【注意事项】

ERPD操作程序类似ERBD，l但其操作难度、i复杂性及引起的并发症要明显高于ERBD，l故应特别注意：i

1.严格掌握ERPD适应证，l不可勉强操作。

2.正确判断支架外径及长度，l充分估计ERPD后的引流效果。

3.操作要轻柔、i细致，l切勿粗暴，l以免损伤胰管。

4.ERPD后，l应定期复查，l观察有无位置改变。支架引流时间长短，l意见不一，l但不宜太长，l应争取其他方法彻底治疗。

5.术后处理

(1)术后禁食1～2d，l血清淀粉酶恢复正常后可逐渐恢复普通饮食。

(2)术后3h、i24h常规查血清淀粉酶。

(3)注意观察患者腹痛、i呕吐、i发热等临床表现。

(4)术后常规应用广谱抗生素2～3d。

(5)术后常规应用抑制胰腺分泌的药物，l以预防胰腺炎发生。

(6)行囊肿引流者，l定期复查胰腺B超或CT，l观察囊肿大小的改变。

【并发症】

胰管支架早期并发症有出血、i急性胰腺炎、i胆管炎、i假性囊肿感染及胰管破裂，l总发生率约20％，l经积极的保守治疗多可痊愈。

胰管支架远期并发症主要为支架移位、i阻塞及胰管形态改变。

1.支架移位较少见。早期带有四个倒钩的支架移位于胰管内的发生率约为3％，l支架移位后患者常有轻、i中度持续腹痛，l一旦发生须经内镜方法取出，l失败者则须手术治疗。

2.支架阻塞胰管支架放置后6个月内阻塞的发生率可达50％。阻塞物多为细胞碎屑、i钙碳酸盐结晶、i钙胆红素盐及细菌等的混合物，l蛋白质附着内表面可能起重要作用。一旦支架发生阻塞，l患者可表现为反复腹痛、i胰腺炎或囊肿感染，l大多数患者并无症状。支架放置后应密切随访，l若有腹痛发作或MRCP显示支架上方主胰管扩张往往提示支架堵塞，l须取出或更换。目前多认为待胰性腹痛症状复发时更换支架较定期(每2～3个月)更换更为恰当。支架取出可用异物钳或微型网篮(5.0F／2001cm)及微型支架取出器。

3.胰管形态改变11胰管形态改变是胰管内支架独有的并发症，l发生率约80％。长期主(副)胰管内支架引流可导致胰管不规则、i变窄、i侧支胰管扩张以及胰管周围纤维化、i萎缩等形态学改变，lEUS还可显示支架周围实质低回声、i囊性变以及回声不均匀，l类似慢性胰腺炎特征。去除支架后多数会恢复正常。

4.其他同ERPD。