内镜下胰管括约肌切开术(endoscopic1pancreatic1sphincterotomy，lEPS)可用于胰管支架置入、i胰管取石及胰管狭窄性病变的取材，l也可用于慢性胰腺炎止痛及胰腺分裂症的治疗。EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术(major1papilla1pancreatic1sphincterotomy)和副乳头胰管括约肌切开术(minor1papilla1pancreatic1sphincterotomy)。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术，l也可直接用拉式切开刀直接切开术。

【适应证】

1.肝胰壶腹括约肌功能紊乱；

2.慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者；

3.胰腺结石须取石者；

4.胰腺假性囊肿须行支架引流术；

5.胰腺分裂症须治疗者；

6.胰管狭窄须置入胰管支架引流者；

7.胰管产黏蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者；

8.胰漏患者；

9.胰管外伤患者；

10.壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。

【禁忌证】

1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期；

2.有内镜下十二指肠乳头导管插入术(ERCP)及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)禁忌证者。

【术前准备】

1.患者准备

(1)做碘过敏试验，l测出凝血时间、i血小板计数、i备血等。

(2)行局部咽喉部麻醉，l术前15min静脉注射解痉剂、i镇静剂，l如异可利定(解痉灵)20mg、i地西泮(安定)5～10mg，l合用哌替啶(度冷丁)50～100mg，l年老体弱及肝、i肾、i心、i肺功能不全者应酌情减少上述药物的用量，l并备用拮抗药。

(3)有复发性胰腺炎及胆道感染病史者，l术前常规应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物，l如生长抑素或奥曲肽，l以预防ERCP后胰腺炎的发生。

(4)年老、i心肺功能不全等危重患者，l术中应进行心电、i血压及血氧饱和度的检测。

2.器械准备

(1)内镜：i十二指肠镜，l活检孔道3.2cm以上。

(2)各种类型的造影导管：i包括副乳头专用尖头造影导管。

(3)导丝：i包括0.089cm(0.035英时)、i0.046cm(0.018英时)常规用导丝及超滑导丝，l长度为400cm。

(4)胰管支架：i包括各种长度带倒钩的外径为5.0F、i7.0F胰管内支架。

(5)推送导管：i包括外径为5.0F、i7.0F，l长度为170cm的推送导管。

(6)高频电发生器

(7)高频电刀：i拉式和针状切开电刀。

【操作方法及程序】

1.直接经主乳头胰管切开术

(1)常规行ERCP，l了解胆管及胰管情况，l一般先行胆管造影，l再行胰管显影。

(2)胰管显影，l确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管，l并置入导丝。

(3)退出造影导管，l插入拉式切开电刀，l沿12点钟至1点钟方向逐步将胰管括约肌切开，l一般切口为5～10mm。

(4)胰管括约肌切开后无活动性出血者，l可行进一步治疗措施。

(5)EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流，l观察数日，l无并发症者可拔除引流管。

2.胆管括约肌切开后，l再行EPS

有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术，l以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。

(1)常规行胆管括约肌切开术，l一般切开(5～8mm)即可。

(2)胆管括约肌切开后，l胰管开口的位置会发生改变，l不在1～2点钟处，l多数位于6点钟位置，l应注意辨认，l一般情况下较易行胰管插管及造影。

(3)在胆管括约肌切开术后，l再行EPS时，l切开不宜太大，l因乳头括约肌已切开，l故一般切5～8mm即可。

3.支架引导下胰管括约肌切开术

(1)常规行胰管造影，l确定行EPS后，l深插管并置入导丝。

(2)沿导丝置入一直径5.0F或7.0F胰管内支架。

(3)用针状刀沿胰管内支架向1～2点钟方向逐步切开5～10mm。

(4)EPS后，l胰管内支架可保留数日，l使胰液排泄通畅，l预防胰腺炎的发生。

4.副乳头胰管括约肌切开术

(1)拉式切开刀直接切开术

①经主乳头胰管造影检查，l显示“马尾状”胰管后，l即怀疑为胰腺分裂症。

②在主乳头右上方2cm左右即可发现副乳头，l正常情况下，l副乳头扁平且小，l开口不易见，l插管有一定的困难，l但如为胰腺分裂症，l则副乳头较膨大，l且有明显的开口，l常规插管并无困难。若造影后，l见一贯穿胰腺、i粗大且长的胰管，l即证实为胰腺分裂症。

③造影后，l置入导丝，l在导丝的引导下，l常规插入拉式切开刀，l沿10～12点钟方向行副乳头胰管括约肌切开术，l其长度控制在4～6mm。

④切开完成后，l为预防胰腺炎发作，l可置入一个5.0F～7.0F塑料内支架，l引流数日，l待切口水肿消退后，l即可拔除。也可行鼻胰管引流，l无胰腺炎、i出血、i穿孔等并发症后可拔除引流管。

(2)内支架引导下切开术

①经副乳头插管造影及置入导丝后，l沿导丝置入一个直径5.0F～7.0F塑料胰管内支架。

②以置入胰管内支架为引导，l沿10～12点钟方向，l用针状电刀逐步切开，l长度限制在4～6mm。

③胰管括约肌切开数日后，l再拔除胰管内支架。

【注意事项】

1.术后患者应卧床休息，l禁食2～3d，l若血清淀粉酶升高及有胰腺炎症状，l则应延长禁食时间，l并注意补液和电解质平衡。

2.EPS术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，l第2天常规检查白细胞计数及分类，l单纯血清淀粉酶升高而无症状者，l可继续观察血清淀粉酶变化，l不需要特殊处理。如血清淀粉酶升高时伴有剧烈的上腹部疼痛、i发热、i白细胞升高等现象，l则应按急性胰腺炎处理，l并及时行胃肠减压及应用抗生素。

3.密切观察呕吐物及大便颜色，l以判断有无出血。观察腹部体征，l了解有无穿孔等并发症。

4.有鼻胰管引流者，l应牢固固定鼻胰管，l以免脱落，l并注意观察鼻胰管引流物的颜色、i引流量、i性状，l以及鼻胰管引流是否通畅，l若将鼻胰管引流物作为标本送检，l应将标本置入冰瓶中保留，l并及时送检。

【并发症】

1.胰腺炎11为EPS最常见的并发症，l其发生原因有机械性损伤、i化学性损伤、i高频电损伤及反复多次大量注入造影荆。多为轻型胰腺炎，l但也有发生重症胰腺炎者。EPS后置入胰管内支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。

2.出血11EPS后出血多数为少至中等量出血，l发生后可用1：i101000肾上腺素溶液局部注射止血。

3.穿孔11可发生于胰胆管括约肌切开，l也有发生于副乳头切开术后，l轻者可经内科保守治疗痊愈，l重症须外科手术治疗。

4.胆道感染11原因为胰管括约肌切开时黏膜水肿致胆汁排泄不畅，l在行EPS前，l最好先行胆管括约肌切开术。

5.胰管支架导致的相关并发症11包括支架阻塞、i移位，l损伤十二指肠黏膜，l引起胰管细支及实质性的改变等。

6.再狭窄11EPS后再狭窄的发生率为14％，l多发生于EPS13个月后，l属于远期并发症，l一旦发生可用气囊扩张治疗，l也可再行切开术。