通过内镜的活检孔道插入光导纤维，l并将激光导入体内，l应用激光的热能将肿瘤组织破坏而达到治疗目的，l或静脉注入组织光敏剂(如血卟啉衍生物，lHPD)与癌组织亲和后发生光化学反应，l致肿瘤组织坏死而达到治疗目的。因此，l目前常用的激光治疗方法有以Nd：iYAG激光为主的凝固法和应用肿瘤亲和性光感物和氩激光化学疗法。

(一)Nd：iYAG激光凝固治疗

【适应证】

1.早期胃癌11主要应用于黏膜切除后的残留病变、i复发性病变、i拒绝手术的患者、i具有手术高危因素的患者，l癌切除困难的病变，l无明显的淋巴结转移的病变。

2.早期食管癌粘膜切除后的残存病变、i再发病变及黏膜切除困难的病变。

3.消化道进展期癌11以解除狭窄、i缩小肿瘤或止血为目的的姑息治疗。

【禁忌证】

同第2章第一节内镜检查禁忌证。

【术前准备】

1.病人准备按内镜检查常规做术前准备，l为减轻反应及胃肠道蠕动，l可于术前15min注射地西泮(安定)5～10mg及异可利定(解痉灵)20mg。

2.器械准备

(1)前视式胃镜。

(2)Nd：iYAG激光器，l石英光导纤维。

(3)内镜检查用常规附件。

【操作方法及程序】

1.有消化道大出血及梗阻者，l应补充血容量，l纠正休克并冲洗胃内容物。

2.常规胃镜检查，l发现病灶后，l将石英光导纤维经内镜活检孔道插入胃内。

3.对于早期胃癌，lNd：iYAG激光功率以50～70W为宜，l光导纤维距靶组织1.5～2.5cm，l每次照射0.5～1s。照射后，l光凝固深度达黏膜下层至肌层上方，l可使黏膜下癌灶凝固坏死。治疗时，l照射中心变为白色，l周围发红，l再沿周边发红的病灶照射数秒，l至局部出现肿胀，l3～4d后可形成溃疡。若活检阴性，l可终止治疗并随访；若仍有癌细胞可继续治疗，l至活检阴性为止。

4.对于中晚期胃癌，lNd：iYAG激光功率可调至90W，l光导纤维距癌肿1.0～1.5cm、i照射时间1～2s。激光束瞄准最接近管腔中心的肿瘤组织，l然后以同一轴心，l逐渐扩大并向前推进。若肿瘤所在的管腔宽大而足以通过内镜，l治疗可在各个水平进行。若癌肿已阻塞管腔，l内镜难以通过狭窄处，l可先照射近端癌肿，l待管腔扩大后，l伸入内镜继续治疗。如果管腔仍狭小，l可于2d后再进行一次照射。此时癌肿坏死已达高峰，l可在内镜下用生理盐水冲去坏死组织。并继续用Nd：iYAG激光对癌块照射治疗，l直至打出一条新的通道。如果通道仍然不很宽畅，l则可置入支架，l以解除梗阻。

【注意事项】

1.早期胃癌病变定位应准确，l切勿盲目照射。

2.晚期梗阻性食管癌光导纤维对准管腔中心癌组织，l切勿偏离，l以免损伤正常组织。

3.为保证光导纤维传递能量，l每次治疗开始时必须清除上次治疗产生的坏死灼焦组织。

4.照射时光导纤维应伸出内镜活检孔道，l以免激光损伤内镜。

5.两次照射治疗间隔2～3d。

6.术后禁食1～2d，l如无特殊情况，l可先进流食，l渐进软食或普食。

7.术后注意观察有无胸痛、i腹痛、i呕血、i黑便、i皮下气肿等消化道穿孔及出血并发症。

8.术后常规补液，l给予制酸剂及胃黏膜保护剂，l必要时应用止血剂。

9.术后有疼痛及发热者予对症处理。

【并发症】

1.疼痛11大多数患者术后有治疗部位的疼痛，l较剧烈，l可对症处理。

2.出血11可发生在治疗时及焦痂脱落后，l按一般消化道出血处理。

3.穿孔往往因灼烧过深或肿瘤组织进一步坏死而发生。

4.发热11治疗后24h内可有中度发热，l但很少超过39℃，l对症处理即可。

(二)光化学治疗

用血卟啉衍生物(hematoporphyrin1derivative，lHPD)作为组织光敏剂，l静滴48～72h后，l它与癌组织有较大的亲和力，l在肿瘤组织内长时间集聚。当应用适当波长的光照射肿瘤组织时即产生光化学反应，l光化学反应深度可达10～15mm，l释放出一种单态氧，l可使癌肿坏死。由于正常组织中HPD大部分已排泄，l对正常组织无破坏作用。

【适应证】

同本节Nd：iYAG凝固治疗。

【禁忌证】

对HPD过敏者。

【术前准备】

1.病人准备11同第2章第一节上消化道内镜检查，l并准备避光生活条件。

2.器械及药品准备11前、i斜视上消化道内镜，l氩离子激光器(波长630～640nm，l功率90～600mW)，l石英光导纤维，l光敏剂为HPD。

【操作方法及程序】

1.HPD剂量为5mg／kg体重，l溶于100～250ml生理盐水或5％葡萄糖盐水中，l避光条件下静脉滴注。

2.给HPD148～72h后做内镜检查，l将石英光导纤维经内镜活检孔道插入胃内，l再把氩离子激光器发出的488nm蓝绿光导人胃内病变区，l通过滤光片，l便可见到癌组织发出的红色荧光，l而非癌区无荧光，l以此判断癌肿范围。

3.用氩离子染料激光器发出的630～640nm红光对癌灶进行照射，l光距1.0～1.5cm，l光斑直径1.0～1.5cm，l功率密度100～250mW／cm2，l如癌肿范围较大，l则应分若干区照射，l每个光斑照射15～20min。

【注意事项】

1.注射HPD前，l应做皮肤过敏试验，l阴性后方可给药，l以免引起过敏反应。

2.HPD对其他光线如阳光、i荧光灯的光线也有光感性，l可发生光敏反应，l因此，l在用药后应至少避光1个月。

3.为了提高照光效果，l术前应给予较强的解痉剂，l如异可利定(解痉灵)、i地西泮(安定)，l以减少胃肠蠕动，l使光斑较准确地落在癌灶上。

4.为避免胃内分泌物对光导纤维末端的沾染影响激光功率传递，l光纤末端可隐藏在内镜孔道内；一旦发现被胃分泌物沾染，l应及时擦拭干净后再用。

5.治疗期间定期复查内镜，l观察癌灶的变化并活检。

6.术后密切观察过敏反应症状与体征。

【并发症】

1.消化道出血11一般发生在照射后2～3d，l表现为少量便血及黑便，l持续1～2d停止。

2.光敏性皮炎11由于注射后过早暴露于太阳光或强灯光下，lHPD可引起皮肤红斑、i水肿等光毒反应。轻者无须处理，l短期内即可消失。若反应较为强烈，l可服用氯苯那敏(扑尔敏)或苯海拉明等抗过敏药物，l4～5d后便可消失。个别严重者可给涂搽二硫苏糖醇甘油溶液。