合并心脏病者手术前、i后的处理

【适应证】

1.有妇科手术指征。

2.心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级，l能胜任手术者。

3.心功能分级为Ⅲ级者，l手术应慎重考虑，l做好充分术前准备，l术中监护。?34?

【禁忌证】

1.心衰未控制。

2.心功能差Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)。

3.风湿活动未控制。

4.严重心肌损害。

5.心房颤动未控制。

6.合并肺部感染。

【术前准备】

术前应请心内科及麻醉科医师会诊，l根据建议决定进一步的检查。

1.辅助检查

(1)心电图检查，l有心律失常、i房颤者须做Holter。

(2)胸透，l了解左心肥大情况，l有条件可做超声心动检查。

(3)抗链球菌溶血素“O”试验、i血沉测定。

(4)冠心病患者，l测定三酰甘油、iβ-脂蛋白及胆固醇。

2.术前用药

(1)心脏病患者，l术前应请内科会诊，l共同商定围手术期用药、i处理方案、i术中监护。

(2)心脏病患者，l术前应请麻醉科会诊，l共同商定麻醉方式、i围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

(1)吸氧：i必要时加压面罩给氧。

(2)心电图监护：i随时观察心电图变化，l必要时请内科医师在场指导。

(3)麻醉：i术中应尽量避免用使冠状动脉收缩的升压药，l如麻黄碱等。

(4)术中若出现心衰现象，l可用快速洋地黄制剂如毛花苷C(西地兰)0.4mg+5％葡萄糖溶液40ml静注；若有心肌缺氧，l则可给丹参、i三磷腺苷、i辅酶A等。术中若发现心律紊乱可用维拉帕米控制心率。

(5)尽量缩短手术时间及减少术中出血。

2.术后注意事项

(1)继续吸氧，l改善缺氧情况。

(2)控制输液速度，l应控制在40滴／min，l每日补液量不超过21000ml。

(3)注意心率、i心律及两肺底部有无啰音，l警惕发生心衰。若有心衰先兆如心率加快、i呼吸急促、i两肺底部闻及湿哕音，l则需连续用洋地黄及呋塞米。

(4)重复心电图检查、i持续心电监护。

(5)术后积极应用抗生素，l预防感染。

(6)术后安置病人在ICU病房监护至病情稳定。

合并糖尿病者手术前、i后的处理

【适应证】

患者需要手术治疗，l但合并糖尿病，l经积极治疗控制到一定程度后方可进行手术，l急症手术按具体情况，l另行考虑。

【禁忌证】

1.糖尿病尚未控制，l血糖高于11.2mmol(290mg％)、i尿糖在＋＋以上，l尿酮体阳性。

2.CO2-CP低，l有酮血症。

3.金黄色葡萄球菌感染。

【术前准备】

应在内分泌医师的指导下诊治合并症。

1.术前检查测空腹血糖、i尿糖(每日3次)及尿酮体、iCO2-CP；测胆固醇、iP脂蛋白及三酰甘油等。

2.糖尿痛饮食控制11每日总热量104.6～125.5kJ／kg(25～30kcal／kg)；包括蛋白质0.8～1.2g／kg，l消耗性疾病可增加至1.5g／kg，l糖200～350g，l脂肪40～60g。三餐热量分布大概为1／5、i2／5、i2／5。

3.术前用药

(1)糖尿病患者如血糖控制不满意，l术前请内科医师会诊，l协助制定血糖调整方案、i围手术期监护方案。

(2)糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，l协助制定手术时机、i手术方式、i围手术期监护方案。

【注意事项】

(一)术中注意事项

1.术中注意监测血糖的变化。

2.术中注意观察血压及心脏的变化。

3.术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，l按4g葡萄糖＋1U胰岛素的比例，l以防血糖过高。

4.肥胖者加用张力缝线，l以防伤口裂开。

(二)术后注意事项

1.术后密切随访血糖、i尿糖、iC02-CP、i电解质、i尿酮体的变化。警惕酮质血症及酸中毒，l防止诱发糖尿病昏迷。若存在血糖过高，l则用胰岛素控制。

2.密切注意心脏和血压的变化，l以防心血管疾病意外发生。

3.术后输液如用葡萄糖液时需按4g葡萄糖＋1U胰岛素的比例加用胰岛素。

4.术后需用广谱抗生素预防感染。

5.保持伤口清洁干燥。

6.术后仍需进糖尿病饮食。

7.重症糖尿病患者术后须在ICU病房监护至病情稳定。

合并肺功能不全者手术前、i后的处理

严重肺功能不全需手术者，l应在具备围手术期监护条件的医院及内科医师的指导下进行。

【适应证】

1.妇科疾病患者伴肺功能不全，l经治疗控制后，l能耐受手术者，l可施行妇科手术。

2.需急诊手术的伴肺功能不全的妇科病患者，l术中加强呼吸管理，l术后应用呼吸机支持治疗。

【禁忌证】

下述情况不宜施行选择性妇科手术。

1.呼吸衰竭：i静息条件下呼吸室内空气，l排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，l动脉血氧分压(PaO2)＜7.98kPa(60mmHg)，l或伴有二氧化碳分压(PaC02)＞6.65kPa(50mmHg)者。

2.急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，l但呼吸道有继发感染者。

3.伴右心衰竭或全心衰竭未治疗者。

4.伴酸碱失衡、i电解质紊乱未纠正者。

【术前准备】

1.完善各项特殊检查

(1)胸部X线检查。

(2)肺功能测定，l包括血液气体分析、i二氧化碳结合力及血清电解质水平。

(3)心电图，l了解心脏情况，l是否合并肺源性心脏病。

2.一般处理11吸烟者术前至少戒烟2周，l指导患者练习深呼吸。体位引流呼吸道分泌物。低流量氧疗(1～2L／min)以改善缺氧状况。

3.控制感染11应用广谱抗生素，l必要时行痰液涂片、i细菌培养和药敏试验，l合理指导用药。

4.术前用药

(1)严重肺功能不全需手术者，l术前应请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案。

5.利尿药肺水肿、i心功能不全者可予氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg，l每日1或2次，l口服，l或与氨苯蝶啶或螺内酯(安体舒通)联合应用，l以小剂量，l短期，l间歇用药为宜。

6.慎用洋地黄制荆

【注意事项】

1.术中注意事项11术中需保护和维持呼吸功能，l主要由麻醉医师管理。

(1)常规面罩吸氧，l必要时辅助呼吸。

(2)心电图监护心脏情况。

(3)术中密切观察呼吸、i循环功能情况，l注意唇周有否发绀、i缺氧现象，l防止呼吸循环衰竭的发生。

(4)妇科手术一般麻醉平面较低，l多采用硬脊膜外麻醉，l给药后20～30min对呼吸影响最大，l应密切观察，l出现问题及时处理。

(5)低血压影响肺灌注，l应及时处理。

(6)严格控制输液量和输液速度。

2.术后注意事项

(1)术后送监护病房(ICu)观察。

(2)术后需继续吸氧，l监测呼吸、i心率、i脉搏，l警惕呼吸循环衰竭的发生。必要时定时复查血气分析。

(3)术后注意多翻身，l拍背，l深呼吸，l鼓励咳痰，l以防发生肺炎。

(4)术后注意保暖，l防止感冒。

(5)保持呼吸道通畅，l常规氧治疗。

(6)术后加强抗生素应用，l防止术后呼吸道感染。

(7)术后不宜多用镇静药，l尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、i哌替啶(度冷丁)等。

合并肝功能不全者手术前、i后的处理

【适应证】

妇科病患者合并肝功能不全，l经治疗后病情好转，l能耐受手术者，l应在内科医师指导下行妇科手术。

【禁忌证】

1.急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，l肝功能尚未正常者，l都不宜施行任何手术。

2.肝性脑病、i肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。

【术前准备】

1.术前检测肝、i肾功能，l如血清胆红素，l白蛋白、i球蛋白(A、iG及A／G)，lSGPT，l凝血酶原时间，l甲胎蛋白，l血红蛋白，l血小板计数，l血清尿素，l尿酸，l肌酐。血清电解质及各型肝炎有关抗原、i抗体，l了解肝脏损害程度及估计肝脏对手术的耐受力。

2.术前给予高糖、i高蛋白质饮食及丰富的维生素C、i复合维生素B，l以增加糖原储备及血浆蛋白质。

3.根据患者贫血程度可考虑静脉输注复方氨基酸及血制品，l如血浆、i新鲜血及血浆清蛋白，l少量多次应用有利于恢复肝功能，l提高血浆胶体渗透压，l促进腹水消退。

4.术前应用维生素K1120mg，l每日2次，l肌注；连用3d。

5.术前准备凝血酶原复合物2瓶，l术时渗血多时应用。

6.术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松(200mg)。

7.纠正酸、i碱、i电解质紊乱。

8.麻醉科会诊选择麻醉方式及麻醉用药。

9.内科会诊决定术前用药、i围手术期处理及监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

(1)充分吸氧，l必要时加压面罩给氧。及时纠正低血压，l避免肝脏缺氧致进一步损害。

(2)术中严密止血，l尽可能缩短手术时间，l避免无原则地扩大创伤范围。

2.术后注意事项

(1)应用广谱抗生素预防感染。

(2)尽量避免使用经肝排泄药物。

(3)严密观察有无内出血、i伤口血肿、i感染、i肝性脑病及腹水征兆，l复查肝、i肾功能及血清电解质。

(4)术后须在ICU病房监护至病情稳定。

合并甲状腺功能亢进者手术前、i后的处理

甲状腺功能亢进(甲亢)患者遇手术或感染等，l刺激可加重症状，l甚至发生甲亢危象。故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、i能否耐受手术，l并指导术中、i术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。

【适应证】

1.轻症或症状已控制，l进行人工流产等小手术，l除解释安慰外，l无需特殊处理。必要时术前可用镇静药。

(1)苯巴比妥钠(鲁米那)0.03～0.069，l一次口服。

(2)地西泮(安定)2.5～5mg，l一次口服。

2.甲亢患者症状明显，l欲施行大、i中型妇科手术，l经治疗后症状缓解或消失，l心率及血压(收缩压)正常或接近正常，l即可手术。术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

3.甲亢症状严重，l又须施行急症手术者；或甲状腺危象患者，l需积极药物治疗，l心率及血压(收缩压)正常或接近正常，l才可手术。术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术后继续使用术前治疗甲亢的药物(如丙硫氧嘧啶)。

2.如有感染积极治疗。

3.甲亢危象者术后须送人ICU病房监护至病情稳定。

合并贫血者手术前、i后的处理

临床常见合并妇科手术的贫血主要是缺铁性贫血，l其次为急性失血性贫血，l至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非急诊中手术者，l可先纠正贫血原因。急诊手术术前输血与否取决于贫血程度、i手术大小和预期失血量等因素。输血应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放宽输血指征。根据相关法律，l输血前均应抽取被输血者的血样，l以了解血型，l并用于配血；同时做感染疾病筛查，l以除外输血造成的感染性疾病。

【适应证及术前准备】

(一)缺铁性贫廊

1.选择性较大手术(如全子宫切除术)以血红蛋白≥80ｇ／L为宜。宫颈癌广泛子宫切除术、i卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准(≥80ｇ／L)。估计手术时间短、i手术出血少的较小手术(如附件手术)，l可酌情放宽标准，l但不宜＜70ｇ／L。

2.术前纠正贫血

(1)平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，l每日1～1.2ｇ／kg体重。

(2)补充铁剂：i①硫酸亚铁0.3ｇ，l饭后口服，l每日1～2次。②富马酸亚铁(富血铁)０.2ｇ，l饭后口服，l每日3次。③琥珀酸亚铁薄膜片0.19，l饭后口服，l每日1次。以上铁剂均可加服维生素C1300mg，l促进吸收。④不耐受口服铁剂，l或需较快补充铁剂者，l可改肌注，l右旋糖酐铁2ml(含铁50mg)，l每日1次。

(二)失血后贫血

1.急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，l紧急情况下(如宫外孕)，l在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术，l以消除失血因素。此时，l贫血不是首要考虑因素。

2.急性失血后期发生的贫血，l适应证同缺铁性贫血。

(三)再生障碍性贫血

再生障碍性贫血可包括红细胞、i白细胞及血小板三个系列的减少。手术的危险性包括贫血及其后果，l术中失血及术后感染。因此，l应严格掌握手术适应证。术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

1.紧迫需要手术者，l可进行红细胞、i白细胞及血小板相应的成分输血(或全血)，l使血红蛋白≥80g／L，l白细胞1＞3×109／L，l血小板≥50×109／L为最低标准。

2.选择性手术，l应衡量手术的必要性及风险程度，l权衡利弊。血液成分标准如上述。术前必须请内科医师会诊决定术前用药、i围手术期处理及监护方案，l术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。

【禁忌证】

(一)缺铁性贫血

1.相对禁忌证

(1)宫颈癌子宫广泛切除术、i卵巢癌肿瘤细胞减灭术血红蛋白≤80g／L。

(2)全子宫切除术血红蛋白≤70g／L。

(3)附件手术血红蛋白≤60g／L。

(4)合并贫血性心脏病心功能不全。

2.绝对禁忌证合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。

(二)失血性贫血

休克未纠正及(或)血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，l例如宫外孕仍在进行性急性失血，l妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，l手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行。

(三)再生障碍性贫血

血红蛋白＜70g／L，l白细胞＜3×109／L，l血小板＜50×109／L属手术禁忌。在急需手术或紧急手术时(如剖宫产)可手术同时，l给予成分输血。

【术中、i术后处理】

1.贫血患者(尤其再生障碍性贫血血小板减少者)易术中出血，l注意操作轻柔，l仔细止血。

2.贫血患者(尤其再生障碍性贫血白细胞降低者)易术后感染，l可考虑围手术期应用抗生素预防。

3.再生障碍性贫血患者术后送ICU病房监护至病情稳定。

合并血小板减少症者手术前、i后的处理

妇科手术合并的血小板减少常见于免疫相关的特发性血小板性紫癜。术前、i术后均应在内科、i最好在血液科医师的指导下诊治。

【适应证及术前处理】

1.择期手术应在血小板减少得到纠正后(≥50×109／L)进行。术前处理如下。

(1)术前请内科医师会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案。

(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及围手术期监护。

2.急诊手术输单采血小板，l每次1～2U。术前使血小板纠正至≥50×109／1L。

【禁忌证】

血小板＜50×109／L为手术禁忌证。如属产科急症手术，l可在严密监护下输注血小板同时手术，l术前须向患者及家属说明风险，l做到充分知情同意。

【术中处理】1111’

1.血小板减少易术中出血，l应操作轻柔，l仔细止血。

2.术中避免血压波动，l尤其血压急剧升高，l以防颅内出血等严重并发症。