主要包括子宫肌瘤剔除术及子宫切除术。

子宫肌瘤剔除术

【适应证】

1.患者希望保留生育功能的浆膜下肌瘤，l特别是有蒂的浆膜下肌瘤。

2.中等大小(＜9cm)肌壁间肌瘤，l肌瘤的数目最好不超过3个。

【禁忌证】

1.黏膜下肌瘤。

2.多发子宫肌瘤特别是小肌瘤为主的多发肌瘤，l为腹腔镜手术的相对禁忌。

【操作方法及程序】

1.切口选择：i前壁肌瘤可选择纵向切口或斜行切口，l后壁肌瘤可选择横切口或斜行切口，l有利于切口的缝合。

2.于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后叶素(10U／50ml生理盐水)或缩宫素。

3.电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。

4.用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，l直至切入肌瘤组织内部。

5.采用有齿抓钳钳夹肌瘤，l边旋转边牵拉，l直至肌瘤与假包膜分开，l蒂部双极电凝后单极切断。

6.将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷凹。

7.采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。

8.缝合关闭子宫创面。如果创面较大，l为防止死腔形成，l应考虑分层缝合。

9.取出肌瘤：i使用电动的粉碎机(Mocellator)将肌瘤粉碎取出或切开阴道后穹窿，l自阴道用抓钳钳夹肌瘤取出。

腹腔镜子宫切除术(LAVH)

【适应证】

1.子宫肌瘤。

2.子宫腺肌症。

3.宫颈原位癌、iCIN1Ⅱ～Ⅲ期不需保留子宫者。

4.子宫内膜不典型增生。

5.功能失调性子宫出血非手术治疗无效。

6.早期子宫内膜癌(Ⅰa)。

7.附件包块同时有切除子宫手术指征者。

8.残角子宫妊娠。

【操作方法及程序】

1.附件处理：i保留附件者，l双极电凝卵巢固有韧带与输卵管峡部而后切断；切除附件者，l电凝并切断卵巢骨盆漏斗韧带。附件处理亦可应用结扎后切断的方法。

2.处理阔韧带及圆韧带：i用双极电凝、i剪刀或单极切断阔韧带及圆韧带。

3.打开膀胱腹膜反折，l并贴近宫颈下推膀胱。

4.处理子宫动静脉：i用双极紧贴子宫峡部电凝子宫血管，l单极或切断；亦可先缝合子宫血管，l再切断。

5.处理主韧带及宫骶韧带：i紧靠子宫双极电凝子宫骶韧带以及主韧带，l单极或剪刀切断。

6.阴道操作部分：i于宫颈上方切开阴道穹窿黏膜一圈，l钳夹、i切断、i缝扎残留的主韧带或宫骶韧带，l取出子宫。若子宫较大直接取出困难之时，l可以采用分碎术缩减子宫体积，l再取出。连续缝合阴道残端，l视情况留置阴道引流管。

7.腹腔镜下检查阴道残端有无出血，l如有出血应电凝止血。

8.必要时放置引流管。

【注意事项】

1.子宫体积大或盆腔粘连严重是LAVH的重要限制因素。

2.如果腹腔镜下处理子宫动脉以下步骤困难，l亦可自阴道处理。

完全腹腔镜子宫切除术(TLH)

【操作方法及程序】

1～5同腹腔镜子宫切除术(LAVH)。

6.应用已经放置的特制的举宫器，l将阴道穹窿上顶，l暴露出阴道穹窿，l沿穹窿环行切开，l将子宫切下。

7.自阴道取出标本，l并将举宫器的顶端置入切开的阴道穹窿之间，l以防止漏气并暴露创面。

8.自镜下或者在阴道用可吸收线连续或者间断缝合阴道残端。

9.必要时放置阴道引流管。

Cooper韧带悬吊术(Burch1suspension)

【适应证】

张力性尿失禁。

【禁忌证】

同前述腹腔镜手术禁忌证。

【操作方法及程序】

1.膀胱内注人生理盐水300ml，l以显示膀胱底部。

2.于膀胱底部上方2cm、i闭锁的脐血管之间横行剪开壁腹膜。

3.排空膀胱，l钝性分离膀胱周围的疏松组织，l暴露耻骨后间隙(Retzius1space)。

4.钝性分离盆腔侧壁的疏松组织，l暴露阴道壁及尿道两旁的筋膜。

5.分离暴露耻骨后筋膜及两侧的Cooper韧带。

6.以不可吸收的缝线将膀胱颈旁开约lcm的阴道筋膜缝至同侧的Cooper韧带上，l每侧缝合2～3针，l阴道壁上抬的高度以离Cooper韧带1.5～2cm为宜。

7.检查术野有无出血。

8.术毕前常规膀胱镜检查，l以明确输尿管的通畅性及膀胱无损伤。

【注意事项】

1.分离耻骨后间隙及缝合等操作，l有可能造成膀胱穿孔及出血。

2.缝合阴道筋膜时，l术者应将手指放置于阴道内使阴道侧壁充分上抬，l以缝合足够多的组织而又不穿透阴道黏膜。

3.术后保留2～3d尿管，l测残余尿量，l注意尿潴留的可能。

妊娠期腹腔镜手术

【适应证】

1.任何6cm以上的卵巢囊肿，l妊娠12周以后仍持续存在应择期手术。

2.怀疑卵巢囊肿扭转者，l不论孕周大小均应急诊手术。

【禁忌证】

1.晚期妊娠。

2.怀疑卵巢恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

同非妊娠期。

妊娠期间手术的可能风险：i主要包括流产、i胎儿宫内窘迫、i早产、i胎膜早破以及血栓等，l与开腹手术相当。目前认为手术风险主要与疾病本身的性质有关。

【注意事项】

1.切口选择：i妊娠中期腹部穿刺切口应较高，l第1个Trocar的穿刺点以距宫底6cm为宜，l可选择脐与剑突之间的切口，l辅助切口的位置亦相对上移。

2.术中尽量减少对子宫的刺激。

3.术中不用单极电凝器。

4.尽量缩短手术时间。

5.术后注意有无阴道流血及宫缩，l必要时应用保胎治疗及宫缩抑制药。